El madroño, foto sacada de la web andaluciarustica.com
En el pasado post sobre gasto farmacéutico le hacía un guiño, que respondió pidiendo derecho de réplica o de publicación de sus ideas en este foro. Por supuesto, no sólo se lo dimos, sino que nos alegra que os lancéis a publicar lo que consideréis...
El artículo me parece interesante, aunque no estoy de acuerdo en muchas cosas de las que escribe. Las medidas de control de la adecuación terapéutica de las prescripciones casi siempre van unidas a un ahorro. El uso racional del medicamento al que, por ley, estamos obligados va contra la línea de flotación de las farmacias (sobre todo de las pequeñas). ¿Para cuándo pagar por el servicio que de verdad se da en las farmacias y no por lo que se vende? ¿Para cuándo una integración efectiva de todos esos profesionales de las farmacias en el sistema sanitario y en los equipos?
Os invito a que leáis el artículo y comentéis qué os parece...
MEDIDAS DE CONTENCIÓN DEL GASTO SANITARIO. UNIDADES CLÍNICAS
Hola a todos, soy Javier, sí, el de la farmacia de El Madroño, el que gana un poco menos que D. Pedro…, a raíz del artículo de Antonio Villafaina sobre el gasto sanitario me gustaría hacer unos comentarios al respecto.
Hasta la fecha, se ha intentado disminuir el gasto actuando sobre el dispensador, es decir, sobre el margen comercial de la farmacia, Antonio expone en su artículo que aún así, el gasto aumenta, no obstante habría que hacer una matización, y ésta es que, el gasto total aumenta, pero el gasto medio por receta disminuye (como no puede ser de otra forma), para fundamentar esto, extraigo una frase de un artículo publicado en el global en la que se dice que “ …En junio, el gasto medio del SNS bajó un 0.03 por ciento y las recetas crecieron un 7.23”.
Las medidas sobre el dispensador son efectivas para los gobiernos y efectistas ante la opinión pública, ya que, desde que en 2006 se incluyó el precio de los medicamentos en el cómputo total del IPC (Metodología General del Cálculo del IPC extraído del INE)la disminución continua del precio de los medicamentos ha contribuido a mejorar este dato estadístico.
Para no aburrir a los lectores con cifras, querría hablar hoy sobre una de las medidas aplicadas por el Servicio Andaluz de Salud (SAS) para controlar este gasto y que actúa directamente sobre el prescriptor e indirectamente sobre el dispensador.
La medida en cuestión es la creación de Unidades Clínicas (UC).
En estas UC se integran el director de área y todos los médicos y enfermeros de la zona básica de salud y el objetivo de su creación es el de ahorrar dinero al SAS, algo lícito en su origen, pero no en la forma de realizarlo ni en el objetivo final del resultado de este ahorro, siempre desde mi humilde opinión.
La UC tiene asignado un presupuesto, y su objetivo fundamental es reducir el gasto y ahorrar lo máximo posible, hasta ahí bien, pero el ahorro conseguido durante el año se reparte a modo de incentivo entre los integrantes de la Zona Básica donde se ha creado esta UC, siendo menor en el caso de los enfermeros, a los que situaríamos en la base de una hipotética pirámide, y aumentando de forma exponencial hasta llegar a la cúspide, donde encontraríamos al Director de la Zona Básica.
¿Cómo se consigue este ahorro?, la respuesta también es interesante.
Una de las formas es reduciendo el envío de pacientes al especialista, por poner un ejemplo algo burdo, un médico con un cupo pequeño, tiene igualmente un número pequeño de pacientes diabéticos a los que puede derivar al endocrino, si supera este número, le “puntúa” negativo a la hora de “cubrir objetivos”, es decir, no depende de la importancia de la derivación sino del cupo.
Otra forma, prescripción por principio activo, se coarta la libertad de prescripción del facultativo obligándole a recetar por principio activo (generalmente el medicamento más barato), se adoctrina a estos profesionales sobre qué fármacos NO SE PUEDEN RECETAR. Consecuencia de esto, se prescribe ATROVENT en lugar de SPIRIVA a pesar de que éste último está consensuado por numerosas revistas especializadas como más efectivo que el primero, elimina dosis contribuyendo a evitar incumplimientos en el tratamiento -ya que se administra una sola vez al día-,…, pero tiene el defecto de ser más caro que el primero.
¿A qué nos lleva todo esto?
Eliminada la libertad de prescripción, se tratan todos los problemas de salud con los medicamentos más baratos: problemas de tensión con diuréticos ó enalapril por sistema (aunque en este caso, medios especializados recomiendan comenzar así tras fracasar las pautas dietéticas y de ejercicio, pero posteriormente hay que revisar si el tratamiento está dando resultado y modificarlo si esto no es así), enfermos de diabetes con metformina, colesterol alto con simvastatina, depresiones con amitriptilina (obviando el mayor porcentaje de efectos adversos), etc…
Esto genera tensiones entre los mismos compañeros ya que si alguien no se amolda a los dictados de la UC, pone en peligro la consecución de los objetivos del resto, lo que da lugar a casos (y yo he vivido alguno) que darían para otro artículo dedicado a la ética y deontológica profesional.
El éxito de esta medida es total, ya que todos se esfuerzan en disminuir el gasto, en primer lugar, porque los sueldos base del personal médico son indecentes e impropios a su capacitación profesional, y la única forma de mejorarlos es mediante guardias y complementos de productividad, lo que vulgarmente denominaríamos de forma liviana, “estar pillados por…”, y en segundo lugar, porque al final tener una paga extra adicional de 8000 ó 9000 euros, y el beneplácito de tu jefe por el buen trabajo realizado también es interesante, sobre todo si dependes de esto para poder mejorar profesionalmente, por supuesto, el responsable y auténtico garante de que esto funcione (el director) recibe una paga extra muy superior sin tener que exponer su cara al paciente.
Estas estrategias nos conducen a una guerra de números y cifras que en algunos casos parece una carrera sin orden ni concierto en la búsqueda enfermiza del mejor resultado estadístico posible, algo que en muchos casos conlleva el olvido del objetivo final, una sanidad eficiente de acceso universal como derecho básico e inalienable del paciente.
Finalizando, hay que mejorar muchas cosas, en TODOS los estamentos que integran el sistema de salud, volver a recuperar la ética, en muchos casos perdida, y tener presente, políticos, personal de administración, médicos, enfermeros y farmacéuticos, que los pacientes nos han hecho depositarios de un derecho básico y fundamental que es su salud. No podemos olvidar que estamos a su servicio, los políticos administrando nuestros impuestos, el personal de administración trabajando para que esta administración y la distribución sea la correcta y el personal de atención primaria colaborando para que este esfuerzo anterior unido a la conciencia de un gasto eficiente, redunde en la mejor atención y el mejor tratamiento posibles para el destinatario final, el paciente.
El sistema sanitario de acceso universal, cuesta dinero, y su supervivencia dependerá de la administración coste-efectiva de los fondos destinados al sostenimiento del mismo, las medidas adoptadas hasta la fecha, en algunos casos creo que han llegado a la saturación y están degenerando en una peor calidad de la asistencia que los pacientes-contribuyentes reciben (genéricos que ni se sabe de dónde provienen, saturación de los servicios en épocas vacacionales por no cubrir bajas,…).
Hasta la fecha se ha actuado directamente sobre el dispensador, y en el caso que he detallado, sobre el prescriptor pero, ¿quién será el valiente que se plantee algún día actuar sobre la demanda?.
Esto es algo políticamente incorrecto pero necesario de tratar, aunque con más de 7 millones de jubilados será muy complicado encontrar valientes –sobre todo en la clase política- que se atrevan a plantear esto, pero la viabilidad del sistema dependerá muy seguramente de estudiarlo a corto ó medio plazo.
Se me ocurren unas preguntas:
¿Es lógico que una persona que cobra una pensión de 1800 ó 2000 euros mensuales no pague medicamentos?
¿Es lógico que un trabajador que cobre menos de 1000 euros al mes ó esté en el paro con dos niños pequeños tenga que pagar los medicamentos?
La distribución del gasto farmacéutico es algo a tratar, pero también creo que estas medidas de contención de gasto las sufrimos en mayor medida las farmacias rurales pequeñas y las peor ubicadas, ya que son generalistas, pagando al final justos por pecadores y dificultando cada día más mantener un servicio que, cada día creo más justo calificar como impagable,…
Desde el pueblo más pequeño de la provincia de Sevilla……..
Un fuerte abrazo a todos,
Francisco Javier Guerrero García
7 comentarios:
Es muy interesante la reflexión de un farmaceutico rural. Sobre todo porqué se contrapone a la imagen que muchas veces se tiene de la farmacia como negocio. Creo que són los farmaceuticos rurales los que más pueden iniciar el papel de agentes de salud. Por tiempo, muchas veces por edad, respeto de la comunidad y desde luego deberían tener un mayor apoyo- económico - y de reconocimiento por parte del Sistema de Salud.
Adjunto un link de un articulo publicado en La Vanguardia sobre la diferente visión que se tiene del papel del farmaceutico , desde la misma profesión- ambito urbano gran ciudad- y de la sociedad ilustrada y creadora de opinión.
Es muy importante para la sostenibilidad del sistema público redefinir los papeles de los diferentes estamentos, luchar contra el corporativismo y los grupos de interés y extender la discusión, con claridad y transparencia a la ciudadania.
http://www.lavanguardia.es/ciudadanos/noticias/20090812/53763281727/farmaceutico-para-todo.html
En cualquier caso la manera de controlar el gasto farmaceutico creciente , motivo de la replica de Francisco Javier, está en una mejor regulación y registro de los farmacos financiados por el SNS. Papel que desde hace muchos años incumple el Ministerio de Sanidad, sea quien sea el titular del mísmo. Ahorrariamos dinero y mucho tiempo de todos los profesionales sanitarios.
Veo la solución a la racionalización del gasto farmacéutico público y a la justicia distributiva de los profesionales farmacéuticos en la línea de Antonio Villafina: pagar por el servicio que dan las farmacias y no por lo que venden, a través de la medida (¿utópica?) de la integración efectiva de estos profesionales en el sistema sanitario. Su servicio es impagable, como dice Francisco Javier, en cuanto contribuyen como asesores, no cuando actúan como meros dispensadores o asumen de modo temerario la función de prescriptores. Los buenos farmacéuticos que informan adecuadamente, mantienen su formación, colaboran con los médicos y obran con prudencia, son dignos del mayor respeto. El ahorro como fin y el condicionamiento en la prescripción de fármacos “superiores” a otros más baratos, son medidas políticas que van contra la ética; pero tampoco es admisible la financiación de medicamentos inútiles o de dudosa eficacia. Sobre el copago farmacéutico de los pensionistas, que los países de nuestro entorno aplican –y no sólo en este aspecto–, hay fórmulas que impedirían el perjuicio de los más desfavorecidos: subida significativa de las pensiones, exención en crónicos de fármacos que precisan para tratar su enfermedad (aplicable también en los no pensionistas), redefinición del “punto negro”, desgravaciones fiscales, etc. Tengamos en cuenta que no sólo hay que considerar la cuantía de la pensión, sino también el patrimonio, y en los trabajadores en activo su situación laboral, social y familiar. Por eso, en principio, pienso que todos los enfermos crónicos deberían tener una aportación reducida o nula en lo que concierne a su/s dolencia/s, pero ¡ojo!: no en el resto de productos de farmacia usados en procesos puntuales; ya sabemos que lo que nada cuesta, en nada se valora. El despilfarro es incompatible con la calidad y, más tarde o más temprano, hará inviable la sostenibilidad del sistema. En fin, las decisiones salomónicas no son fáciles y todo habrá de pasar por el tan cacareado pacto de Estado por la Sanidad, que nunca llega… Por cierto, estimado Francisco Javier, la integración eliminaría el desequilibrio entre farmacias y, ya juntos en el mismo barco, podríamos rebelarnos contra el ridículo sueldo base. ¿Qué opinas? Un abrazo desde Gallaecia.
Én mi opinión la prescripción por principio activo no coharta la libertad de prescripción. Científicamente me parece más correcta. Puedes incluso especificar de qué laboratorio estás recetando un determinado producto, en el caso de que estés pensando en alguno muy concreto.
Un saludo
Andrés
Cito textualmente dos extractos de un capítulo de un libro que recomiendo. Se trata de "Calidad Terapéutica: cómo entenderla y cómo aplicarla" (un resumen del mismo está disponible en la revista cap, de semFYC). El capítulo en cuestión es de Simón Lorda y habla sobre la ética de la prescripción.
Creo que es bastante esclarecedor.
Sobre la "libertad de prescripción":
"El concepto antiguo de "libertad de prescripción"se ancla en los presupuestos morales del paternalismo médico. Insiste en que el médico debe prescribir el fármaco que s su juicio personal resulta más adecuado para el bien del paciente sin atender a ningún otro tipo de consideraciones, como la opinión del paciente o el coste económico". Para enfatizar esta idea, alude al artículo de Hampton del BMJ 1983; 287: 1237-8, disponible en http://www.bmj.com/cgi/reprint/287/6401/1237.pdf.
Por otro lado, en cuanto a la selección de la especialidad farmacéutica, tras haber hecho la indicación, como tal, de tratamiento y la selección del principio activo, el autor afirma:
"Tampoco cabe aquí la discusión en torno a la presunta diferencia de efectividad (no-maleficiencia) de las diferentes especialidades, sobre todo la discusión en torno a la bioequivalencia de las especialidades genéricas. (...) Si existe alguna sospecha fundada respecto a la efectividad o seguridad de un fármaco, la obligación ética y jjurídica de todo profesional es comunicársela de forma oficial a las autoridades competentes."
En cuanto a la disposicón de fármacos en las oficinas de farmacia, para acabar:
"En aquellos lugares donde la prescripción por principio activo forma parte de las políticas de la comunidad autónoma, como es el caso de Andalucía, su papel (el del farmacéutico) es muy relevante, y su responsabilidad ética y jurídica muy honda. El principio de justicia es, sin duda, su principal guía a la hora de determinar la especialidad farmacéutica a dispensar. Este principio puede entrar en conflicto con sus propios intereses comerciales, pero din duda debe saldarle, como norma general, siempre a favor del principio de justicia, que es el del interés público".
Gracias
Trabajé un tiempo en una Unidad de Gestión Clínica. En ningún momento vi mi ¿libertad de prescripción? coartada. En la carrera estudié farmacología por principios activos. Yo no entiendo de marcas comerciales, lo siento. Si me enfrento a la necesidad de prescribir antihipertensivos y echo mano de lo que he aprendido, pues se me viene a la cabeza todos los "pril" o los "sartan" etc, pero nunca los nombres de los laboratorios (ni de marcas concretas de fármacos ni de laboratorios de genéricos, ojo, para mí todos son iguales). Y no creo que el porcentaje de hipertensos no controlados que había en mi cupo fuese mayor que en uno con esa ¿libertad de prescripción?. Llamadme inocente, pero nunca me he sentido coartada por eso.
Y desde luego, la idea del pago por servicios a farmacias me resulta muy adecuada con el ideal de sistema sanitario que me gustaría. Pero los sueños, sueños son y los intereses, intereses son...
parece que cada vez más, se habla de pagar por servicios... bueno es mensajes de hoy en la lista de distribución de atención farmacéutica.
Date: Tue, 11 Aug 2009 12:00:11 +0200
From: Eduardo Satue e
Gracias Anna por el mensaje. No tenía ni idea. Me parece un buen aviso a navegantes de por donde van los tiros. Con un modelo retributivo basado solamente en el valor del medicamento y no en el valor añadido que ofrece el farmacéutico es fácil llegar a esta situación. Obviamente AllianceBoots está encantada. Lo suyo es vender y si es con promoción 2x1 mejor que mejor. En Bélgica ya están cambiando el modelo a uno que sea mixto, donde se paga un honorario fijo por dispensación más un porcentaje por el producto. Creo que este es el camino para profundizar en la profesionalización farmacéutica y para revalidad nuestro papel ante la sociedad
Anna Marques i Banque escribió:
Acabo de llegar de Irlanda y de vivir la crisis que se ha desatado entre las farmacias y el gobierno. No sé si han llegado los detalles de la noticia aquí a la lista de correo...
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Message: 2
Date: Tue, 11 Aug 2009 13:03:40 +0200
From: "Pepe Fornos"
Yo también creo que es urgente un debate en profundidad con resultados
rápidos. Es imprescindible un cambio en la retribución pausado pero sin
pausa hacia la Atención Farmacéutica. ¿A qué esperan los "popes" para
elaborar un documento similar al "Consenso", con contenido y cronología de
aplicación?
Dr. J.A. Fornos Pérez
Farmacéutico
Grupo Berbés
PONTEVEDRA
Buenas tardes, voy a intentar contestar a algunos de los comentarios que ha
suscitado mi artículo de opinión, siempre que mis pacientes me dejen...
En primer lugar, el artículo en cuestión no va en contra de las medidas de
ahorro, va en contra del "reparto" a modo de incentivos que se hace de ese
ahorro y que creo debiera destinarse a mejorar el sistema sanitario, ya
que, como dice Jose Manuel Brea,"...El ahorro como fin y el
condicionamiento en la prescripción de fármacos “superiores” a otros más
baratos, son medidas políticas que van contra la ética", pero también creo
que si existe esa ética, no debiera ser necesario "incentivar" a los
prescriptores para que actuaran conforme a la ética, ya que como todo, al
existir dinero de por medio, se puede prestar a que "profesionales" de poca
ética primen sus intereses económicos sobre los de los pacientes.
Siempre he estado de acuerdo con la integración de la farmacia en la
atención primaria a la población, no he estudiado una carrera como ésta
para cortar cupones, quiero sentirme un agente de salud, y dentro de mi
parcela contribuir a mejorar la de mis pacientes, por eso me formo,
participo en campañas sanitarias... y asesoro a mis pacientes como me
gustaría que me asesoraran a mí, dentro de mis límites.
Me interesa el desarrollo de la farmacia dentro de un punto de vista
sanitario que predomine sobre el mercantilista, y un gran paso sería el
pago por servicios, ahí estoy totalmente de acuerdo.
Andrés dice que la prescripción por pcpio. activo no coharta la libertad de
prescripción, y ahí estoy de acuerdo, siempre que se haga dentro de la
coherencia, pero al añadir el laboratorio que quieres, deja de ser por
pcpio activo y pasa a ser prescripción por marca, aunque ésta sea genérica.
Sobre los genéricos, es apreciación personal, simple opinión, pero
paracetamoles a 0.67€ó ciprofloxacinos a 1.50€, cuando además el
laboratorio que comercializa es surtido por otro, que es el que produce, a
mí personalmente me asusta, porque me cuesta más un desayuno y el café es
de poca calidad, pero es opinión personal sin base científica alguna.
Creo que los costes se podrán ir reduciendo hasta unos límites, siempre que
no afecte a la calidad del producto.
Enrique Gavilán también dice que en las políticas de prescripción por
principio activo el papel del farmacéutico es muy relevante, y de hecho el
acuerdo de prescripción ó anexo G es un acuerdo del Consejo Andaluz de COF
con el SAS, el principio de justicia es más discutible, ya que tenemos la
"obligación" de dispensar el más barato (el que marca el precio máximo), si
por justicia ú otra razón, quisiéramos dar otro más caro, tenemos que
partir de la base que vamos a perder dinero, en algunos casos como los
pañales ó las tiras reactivas se dispensa al costo ó incluso a pérdida.
Muchas gracias por no "machacarme" en los comentarios, demuestra el nivel
de tolerancia de los participantes.
Desde el pueblo más pequeño de la provincia de Sevilla,
Un fuerte abrazo,
Javier
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