Para prevenir el contagio por gripe, aislamiento social

Me llega a casa, entre todas las cartas, la siguiente publicidad:

Y se me viene a la cabeza un artículo de unos argentinos:

En este contexto, la medida de aislamiento social refuerza y legitima un temor que ya estaba instalado en la sociedad: temor a lo desconocido, a lo nuevo, a aquello acerca de lo cual sabemos muy poco.

En su “Ensayo sobre la ceguera”, José Saramago plantea una tesis en torno al terror a lo desconocido e inexplicable. En la novela, toda la humanidad padece una enfermedad que la va dejando ciega, situación que se complica con el miedo al contagio y donde emerge la degradación y mezquindad de la condición humana en situaciones extremas. ¿Una profecía autocumplida?

La profecía de Saramago. Por Spinelli, Alazraqui y Anahi, docentes de la Maestría de Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud de la Universidad Nacional de Lanús, Argentina. El Argentino.com

Cosas de la edad. El curso y la reflexión

Esta semana he tenido la oportunidad y la suerte de ir a un curso diferente: por fin un docente (Lourdes Bermejo) que sabe mucho acerca de contenidos, pero también de cómo hacérnoslos llegar a los discentes. De 25 horas que el curso duraba, las primeras 22 las dedicó a realizar trabajos en grupo, a provocar el debate entre todos, a hablar de nuestras experiencias, a meditar sobre las experiencias de las personas que son objeto de nuestro trabajo centrándolas en el foco de atención, a remover nuestras conciencias de profesionales... las 3 últimas horas del curso fueron dedicadas a una exposición teórica que resumía y realzaba los puntos imprescindibles de lo que no debemos olvidar.

Teniendo en cuenta que el contexto del curso es la atención a las personas desde las instituciones sociosanitarias (y hablamos principalmente de las personas mayores), aquí expongo algunas de las reflexiones que se propusieron y que han cambiado en unas pocas horas algo dentro de mí (todavía ando reposando todo lo vivido en el curso):

* ¿Qué es calidad de vida? ¿Cuáles son sus dimensiones?
* ¿Cuál es la diferencia entre envejecimiento activo y envejecimiento saludable?
* ¿Cuál es la diferencia entre independencia y autonomía?
* ¿Qué podría aportar mi disciplina a estas personas?
* ¿Cuáles son los pasos que hay que seguir para realizar un plan de atención individualizado en estos centros?
Las respuestas, entre todos. Lo que yo aprendí, la próxima semana. ;D

Crónicas de El Carmel...

Caros amigos,
Para completar a jornada quinzenal Espanhola, depois de Madrid e Buitrago de Lozoya, falo-vos da recente passagem por Barcelona. O principal motivo foi a minha participação na mesa sobre medicina geral e familiar na Europa no congresso da Semfyc, a sociedade espanhola de medicina familiar y comunitária, onde falei sobre o conceito amplo da importância das experiências internacionais durante o internato de medicina geral e familiar. Sobre a apresentação não vou falar mais, pois espero em breve divulgar um texto sobre o mesmo.
Mas fiquei muito contente e deveras surpreendido por terem assistido À minha apresentação gente muito influente, nomeadamente o presidente indigitado da WONCA (organização mundial de médicos de família), o Prof Richard Roberts, dos Estados Unidos, o presidente da associação portuguesa da associação de médicos de clínica geral, Dr João Sequeira Carlos, e alguns quadros importantes da semfyc. O período de discussão foi muito animado, com muita gente a contribuir com perguntas e comentários interessantes.
Uma vez que só cheguei a Barcelona na noite de quinta feira, já sói apanhei a conferência no fim. Tinha ouvido boatos de que este ano a conferência estava mais fraca devido À crise económica, e a verdade é que a área de patrocinadores, nomeadamente indústria farmacêutica estava muito reduzida comparativamente ao ano passado. O meu stand preferido continua , sem dúvida, a ser o da semfyc, onde é possível comprar os famosos livros Espanhóis de Medicina Geral e Familiar,dada a falta de material original Português, e a impossibilidade de os comprar pela internet (pois a página da semfyc apenas permite distribuição dentro de Espanha). Tive pena de não poder ter assistido ao lançamento do manual de sobrevivência do jovem médico de família, na passada quinta-feira, onde sou co-autor de um capítulo sobre medicina geral e familiar na Europa. O livro está com um aspecto delicioso, e fico À espera de conseguir adquirir um exemplar, pois os que havia, para distribuir, esgotaram logo! Os stands das sociedades federadas da semfyc (de cada Comunidade Autónoma) têm também imensas coisas interessantes, e destaco o da Andaluzia, o de Madrid e o da Catalunha, este último com publicações brutais que só não adquiri porque o Catalão ainda constitui uma leitura pesada.
Voltei a encontrar, durante os intervalos para café e de almoço, velhos amigos, colegas, bem como gente conhecida, e sem dúvida que os ares de Espanha são sempre inspiradores para quem em Portugal se dedica aos cuidados de saúde primários. Há sempre coisas novas a acontecer, e muitos projectos inovadores em incubação.
Da parte da tarde, assisti parcialmente a uma sessão sobre gestão em cuidados de saúde primários, cujo ponto alto foi sem dúvida a presença do Dr Luís Pisco, figura máxima dos cuidados de saúde primários Portugueses, e que apresentou todo o projecto de reforma tintim por tintim dos cuidados de saúde primários em Portugal, e que gerou muito interesse por parte dos colegas Espanhóis. O Dr Pisco chegou a referir, para grande sururu na sala, que alguns médicos de família em Portugal, graças à reforma e à implementação das unidades de saúde familiares, podiam chegar a ganhar quase tanto como alguns médicos de família Britânicos, que chegam a auferir 150 000 a 200 000 euros por ano, mas confesso que fiquei um pouco céptico relativamente a isso.
Contudo, e como fiquei alojado em casa de uma amiga e colega Espanhola, aproveitei hoje para visitar o centro de saúde El Carmel, localizado num bairro de classe média-baixa na parte norte da cidade Norte de Barcelona. El Carmel bem podia ser o centro de saúde geminado de Rio de Mouro, à semelhança do conceito das cidades geminadas. Tem uma comunidade de um estrato sócio-económico parecido e uma população mista de imigrantes da Andalucia e Extremadura (tal como em Rio de Mouro temos imigrantes das zonas tradicionalmente mais rurais e pobres de Portugal), que se instalaram naquela zona sobretudo na década de 50-60 do século XX, bem como imigrantes de todo o mundo, nas décadas mais recentes. Só esta manhã tive oportunidade de ver doentes do Perú, Colômbia, Honduras e Marrocos, uma vez que a minha colega estava escalada para as urgências no centro de saúde das 9h-17h.
Para além da minha colega, estava mais outra médica escalada, que sugeriu que eu a acompanhasse num domicilio no bairro. Em muito boa hora o fez, pois fomos visitar um doente de 92 anos que tinha acabado de receber um telefonema do conhecido hospital Vall d’Hebron (o hospital de referência do centro de saúde), a informá-lo que a sua esposa acabara de falecer (já estava internada há vários dias). O casal era originário de Granada, e conheciam-se há 80 anos, ou seja, desde os seus 12-13 anos. O doente estava lavado em lágrimas, e a médica esteve todo o tempo com as suas mãos agarradas às dele e prestando-lhe todo o apoio emocional necessário naquele momento. Uma autêntica consulta sagrada, que culminou com o reajustamento das doses de benzodiazepinas e certificar-se que a cuidadora Sul-Americana tinha entendido tudo.
A mesma médica acabou por ter outro domicílio mais tarde, a um jovem de 30 anos, consumidor de álcool e cocaína, que referia estar-se a sentir muito “nervoso”, e que pedia um atestado médico. Fiquei mais tarde a perceber que o doente tinha hoje à tarde uma reunião marcada com um agente judicial, mas que estava a tentar arranjar uma forma de conseguir não comparecer. A médica acabou por não lhe passar o atestado, mas disse que ele ia ao Hospital Vall d’Hebron, onde ia acabar provavelmente por passar o dia, e assim “safar-se” à reunião.
A topografia do Bairro faz lembrar as colinas de Lisboa, mas com declives ainda mais acentuados. Barcelona tem também as suas colinas , muito maiores que as de Lisboa, e as dificuldades de mobilidade dentro do bairro precipitadas pela geografia, a que se adiciona a elevada percentagem de doentes idosos, faz com que os domicílios tenham efectivamente uma importância muito grande. Achei piada que a junta de freguesia tenha criado uma série de escadas rolantes nas zonas do bairro com mais declive, de modo a melhorar a mobilidade nas pessoas mais idosas, ao lado das escadarias normais.
Reparei que os doentes Catalães são muito diferente dos doentes oriundos das outras regiões Espanholas. Têm uma fisionomia mais “Norte-Europeia”, com olhos e cabelo mais claro, e um carácter mais frio e reservado, o que torna a relação médico-doente mais distante, até porque se interpõe a questão linguística. Mesmo depois da minha colega ter começado a falar em Castelhano, a doente continuava a falar em Catalão. A meio da consulta a doente lá cedeu para o Castelhano, mas isto é prova de como o idioma pode alterar completamente a dinâmica da consulta.
Hoje essencialmente viram-se doente s pediátricos, uma vez que neste centro de saúde, as crianças são vistas por pediatras de cuidados de saúde primários, mas que não trabalham ao fim de semana. Fiquei impressionado com o grau de competência técnico científica e de relação médico doente conseguido pela minha colega. Faz o exame objectivo de uma forma muito metódica (do mais metódico que tenho visto fazer), e até os cálculos das doses pediátricas dos medicamentos já fazia de cabeça em poucos segundos. Termina o internato em Junho de 2010, mas está claramente muito bem preparada para ser médica de familia, e auguro-lhe um futuro brilhante pela frente.
Mas em resumo, o Centro de Saúde El Carmel é um bom contraste à experiência rural na semana passada em Madrid. A prática da minha colega aproxima-se mais da minha em Rio de Mouro. De qualquer forma, acho que em Espanha estão um pouco melhor que em Portugal.
Escrevo esta mensagem a bordo do vôo da TAP Portugal que me leva de volta a casa. O comandandante acaba de avisar que estamos a ir muito mais devagar que o habitual devido a ventos muito fortes, o que vai aumentar o tempo de viagem um bocado. Quando a receberem, espero já estar a jantar tranquilamente e a recordar uma estadia memorável numa cidade que enche o olho. Madrid é um gigante cosmopolita com uma escala global que esmaga. Barcelona lembra-me Lisboa, mais despretensiosa, mais pequena (tem uma dimensão semelhante a Lisboa), mas irresistível, com o mar a piscar-nos o olho.

saludinhos,
Tiago

Finaliza el curso de Abordaje Integral del Paciente Polimedicado

7000 inscritos no está nada mal, sinceramente creo que los dos que más hemos aprendido somos los coordinadores. Gracias a todos, alumnos, profesores y, especialmente, a la gente de correo farmacéutico y diario médico que lo han hecho posible.

Forum Catalán de Atención Primaria como respuesta y propuesta

Iniciativas independientes y vigorosas como ésta tienen cada vez más sentido. Se llama Forum Catalán de Atención Primaria, la FOCAP para los amigos. En poco tiempo tiene ya más de 400 inscritos, algunos ilustres de la Atenció Primaria catalana entre ellos, como se puede ver en la noticia de DM.

Nacido con un pan debajo del brazo (en la presentación, cuyo anuncio vemos en la foto, estuvo nada más y nada menos que Bárbara Starfield), podríamos definirlo a bocadejarro como un foro de debate al más puro estilo de MedFam, pero en catalá. Lo cierto es que es mucho más: en realidad ¡está llamada a ser una caldera en contínua ebullición!

A nadie se le escapa que la Atención Primaria está degradándose. Ante la pasividad o los intentos de despiste de la administración (ni estrategia AP21 ni pacto por la sanidad ni planes de desburocratización o de innovación ni flores) y demás actores sociales (colegios profesionales, sociedades y asociaciones científicas, sindicatos...), los profesionales somos no sólo los que movemos el cotarro y constituimos la masa crítica de la Atención Primaria, sino que además hacemos que el sistema sanitario en general y la Atención Primaria en concreto siga, a pesar de todo, funcionando.

Aunque luego uno lee esto y se le levanta la moral:

"Debido a su formación basada en el hospital, los especialistas (especialmente los que trabajan en hospitales) no están en una posición de apreciar la génesis, la historia natural o el manejo de problemas de salud tal como surgen y existen en la comunidad. Tienen umbrales mucho más bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente, incrementando así los daños y los costes."

Gracias, Bárbara. Gracias FOCAP. Os seguiremos desde cerca. ¡Llarga vida al FOCAP!

(Cita extraída de la conferencia de la Dra. Starfield titulada "Hospitals, Specialists, and Primary Care: Respective Roles in Achieving Population Health", en la presentación del FOCAP)

Todas contra los antiestéticos pelos

Aun a riesgo de sonar un tanto incorrecto social o políticamente, no puedo resistirme a decirlo: a veces no entiendo a las mujeres. Rectifico: no entiendo a determinadas mujeres. Las que intentan encontrar fama donde realmente queda ridículo buscarla.

Una cosa son las campañas de "sensibilización y compromiso" con el cáncer de mama (patrocinadas por Avon, Central Lechera Asturiana, Pikolin), las cuales podrían tener hasta su lógica, y otra es la sorprendente campaña en contra del "hombre lija", capitaneada por modelos como Bimba Bosé y María José Suárez.

Con declaraciones tan profundas y comprometidas como estas:

María José Suárez ha declarado estar "muy contenta porque Feliciano (López) cuida mucho su imagen y aseo personal", mientras Vanessa Romero ha asegurado: "Soy muy afortunada porque a mi chico no le sale casi barba pero en el caso de que tuviera, le haría quitársela".

Elisabeth Reyes, que está saliendo con el futbolista Alexis Ruano, ha declarado que le gustan "los hombres depilados y por supuesto, afeitados", mientras Dafne Fernández ha llegado a decir a un chico que "si no te afeitas, no habrá beso".

Y con lemas oportunistas y muy bien pensados como:

Si quieres ligar, te tienes que afeitar

o

No me llames pija, odio al hombre lija.

Todo auspiciado por una fundación "sin ánimo directo de lucro" como es la Fundación de ayuda al hombre-lija. Patrocinada, como no, por Guillette.

Y no es coña, no. ¡Para lo que ha quedado la movilización social, madre! Imaginaos lo contrario: una campaña, liderada por futbolistas de élite, por ejemplo, a favor de la mujer sin pelos en las piernas, patrocinada por Veet o por Corporación Dermoestética... ¡De machistas para arriba!

La realidad supera la más ficciosa gilipollez.

(Imagen extraída de "Mujerhoy.com")

Post dedicado a Miguel Ángel Máñez (blog hermano de "Salud con cosas")

Historias de fonendoscopio. Un pase para el especialista.

En cierta ocasión, un paciente entró por tercera vez en veinte días en la consulta del centro de salud y, cansado de no encontrar solución ni alivio a su problema, le espetó al médico ya está bien. Estoy harto. Hágame ahora mismo un volante para el mejor especialista que conozca. El médico, sin mediar palabra, escribió la petición en un folio y se lo entregó al enojado paciente impaciente. Éste salió por la puerta sin despedirse para regresar, cinco minutos después, más exaltado, más iracundo, más rubicundo, más alterado. Vamos a ver: dicen en administración que este volante es para que me vea el médico de la consulta de al lado. ¿Qué coño es ésto? Bueno, contestó el médico sin perder la compostura, usted me pidió un volante para el mejor especialista que conozca. Y yo, el mejor especialista que conozco es el compañero que trabaja en la consulta de al lado.

De todas las frases que los pacientes escriben en las paredes de la consulta cada día, hay una que escriben en mayúsculas y que menea mis entrañas e instintos más que ninguna otra: vengo a que me dé un pase para el especialista. ¿Un pase?, ¿un pase?, ¿un paseeeee?.. lo que te daba yo era un buen...

Especialista en medicina familiar y comunitaria. Yo también soy especialista. Repetid conmigo, compañeros: yo también soy especialista. ¡Qué coño también! Yo soy especialista. Y no sé ya cómo conseguir que la gente se entere, sin que para ello tenga que parecer un tipo gruñón imbuido de complejo de inferioridad. Cansado ando ya de que los médicos especialistas sean los que trabajan dentro del hospital. La dicotomía médico de cabecera/especialista no es correcta y tenemos que acabar con ella de una vez por todas para siempre por dios.

Un compañero del centro de salud, formado como médico en Inglaterra, habla de atención primaria y de atención secundaria. De acuerdo, me sirve. Primates/secundetas, me vale. Continuos/puntuales, bueno. Cabecerólogos/hospitólogos, mmmm. Especialistas de centro de salud/especialistas de hospital, si no hay nada mejor.

Propongo buscar y encontrar el término que nos haga sentirnos orgullosos de lo que somos sin necesidad de que adquiera signficado en la confrontación con lo que son los médicos hospitalarios. Y si no lo encontramos, pues lo inventamos.

Diários de Buitrago - dia 5

Caros,
este será provavelmente o último dos diários de Buitrago.

Hoje foi um dia que eu diria ligado À comunidade. Conheci a presidente
da câmara do concelho de Canencia de la Sierra, onde o Juan fez
consulta hoje das 9-13h. A Presidente acho que está cá há pouco tempo,
e tem, segundo o Juan, revolucionado o concelho. O JUan hoje foi ter
com ela ao edifício da câmara discutir o caso da doente dele que vai
ter que ir para um lar, e a presidente (Alcaldesa), disse que ela
própria a vai levar ao lar, que fica na serra de Guadarrama, mesmo por
detrás do Vale de Lozoya, onde está Buitrago.

Na câmara tinham acabado de receber um desfibrilhador automático
externo, e aproveitaram para pedir ao Juan para vir dar formação.

Conheci também a farmacêutica, com quem o Juan tem muito boa relação,
e que vai ao CS discutir com o Juan as receitas que tinham erros. E
conheci também a professora do infantário (que chamam "maestra"), que
é um infantário topo de gama, tipo Sueco, e que estava com obras de
renovação, de modo que tem estado fechado. Entre dois doentes, fomos
os 3 visitar o infantário. Na próxima semana vai fazer sessão de
esclarecimento com os pais no infantário sobre a gripe A. Debate e
depois perguntas.
Aproveitei, assim, para passear com o Juan pela aldeia, e que
diferença! Ele caminhava e cumprimentava toda a gente, toda a gente
super triste por ele se reformar daqui a 2 semanas "Entonces te
marchas? Eres el mejor médico de siempre" (então vais-te embora? foste
o melhor médico de sempre!), escutei hoje muitas vezes. O grande
contraste com Portugal dá-se com a grande vivacidade dos idosos,
sempre muito alegres e a brincar com o Juan quando o vêm na rua, mas
pronto, é algo definitivamente cultural, que nos separa dos Espanhóis.

De novo encontro em Buitrago às 8h30. O Juan propõe boleia a uma idosa
que encontra no centro de saúde de Buitrago e que ia depois para
Canencia.

O Juan é incrível. Começámos a consulta em Canencia a escrever
panfletos para avisar a população de que o Juan dá consulta dia 2 de
Dezembro da parte da tarde (faz isso uma vez por mês pelo menos) para
que as pessoas que tÊm aulas ou trabalham possam vir também à
consulta. E pede aos doentes que afixem os panfletos na farmácia,
padaria, etc... muito castiço! Reparei também que ele tem imenso
trabalho adicional, pois faz também de enfermeira, auxiliar, até muda
o papel de limpeza no consultório (aquelas máquinas que se tem que
abrir e mudar o rolo). Perguntei-lhe se também tinha que limpar as
casas de banho, mas não chega a tanto! :) Ele trabalha sozinho, e
também não tem agenda. Os doentes vão entrando por ordem, À medida que
vão chegando. Na prática acho que é um dos truques para que ele tenha
uma produtividade tão elevada. Não tem que esperar pelo RAC feito para
chamar o doente!
Quando começámos a consulta, ele mostrou-me uma caneta que uma doente
lhe tinha dado, com nome gravado: "un recuerdo de la família XXX"...
conheci uma doente que tem a 3ª classe, mas é poetisa, mostrou-me o
livro em que tem todas as suas poesias escritas (tudo versos rimados),
em que fala sobre o marido, as filhas, as netas, Madrid, a Serra, o
Natal, enfim, foi uma autêntica lição de vida... ´´e o que Juan chamou
de inteligência natural...

Toda a gente pergunta ao Juan quem vai substitui-lo, e ele responde
que não sabe, pois pagam muito mal nesta zona, não pagam por exemplo o
combustível dos domicílios, etc, e quem vem normalmente é a pensar em
usar Buitrago como trampolim para centros maiores.

Tal como em Portugal, vi o Juan receber uma carta dum médico privado a
pedir terapêutica, ao que o Juan diz que recusa, e pede relatório
clínico com justificação do tratamento (um doente com colite ulcerosa
e seguido por gastro privado).

Vou rapidamente tecer umas considerações sobre burocracia. Em geral,
há muito menos burocracia que em Portugal, mas há uma coisa que me
irrita profundamente. As receitas só permitem escrever um medicamento
em cada uma (1 medicamento por receita), e não há receitas triplas. As
baixas são de máximo 1 semana. Mesmo os relatórios mais complexos para
a segurança social ele faz no momento, em 2 minutos.

Hoje veio uma doente que tem estado À espera de consulta de
ginecologia por causa de umas irregularidades menstruais, e soube que
o hospital de referência, o Hospital Infanta Sofia, que é novo,
localizado no município de San Sebastian de Los Reyes, manipula as
listas de espera. Tipo, quando chega a um certo ponto, eles fecham a
marcação de consultas, de modo a baixar as listas de espera de forma
artificial, e reabrem quando a lista de espera já foi aliviada. É uma
autêntica engenharia administrativa.

Da parte da tarde, já em Buitrago, o Juan deu-me um livro para ler
esta tarde, em que ele tem um capítulo: "elementos para la gestión de
la prescripción y de la prestáción farmacêutica"
O seu capítulo chama-se: "prescripcion cientifica en la atencion
clinica diária. De la teoria a la práctica".

Bem, termino já o diário de hoje, pois tenho que ir apanhar o
autocarro para Madrid-cidade. A minha namorada chega hoje de Lisboa, e
vamos passar o fim de semana com o Juan e Mercedes, de maneira que
hoje é o último dia mais oficial. Os planos são amanhã visitar o
mosteiro El Paular, Garganta de los Montes (é a minha aldeia preferida
das 3), e domingo ir a Segóvia, que é património da UNESCO.

Despedi-me do Juan hoje, e ele disse: "no te olvides, medicina general
es tolerancia flexibilidad".

recebam un cordial saludo de Buitrago, e obrigado por "ler-me" esta
semana. Agora vou juntar todas as notas e escrever algo para a RPCG
sobre esta experiÊncia. Já estou a cozinhar tudo na minha cabeça.
Os diários de Buitrago em princípio serão publicados no blogue
colectivo a que pertenço, juntamente com colegas Portugueses e
Espanhóis, e que se chama "Salud y Otras cosas que comer". Depois
mando um aviso quando estiverem lá!

Até sempre!

Tiago

Diários de Buitrago - dia 4

Olá de novo,

hoje pela primeira vez, tenho uma tarde semi-livre, pois embora a
actividade assistencial tenha acabado às 16h, e não há actividades
académicas programadas para hoje, o Juan mandou-me para casa com cerca
de 10 revistas e livros para ler, dos quais destaco um livro de 2009
no qual ele tem uns capítulos escritos chamado "Trastornos mentales
comunes: Manual de orientación", da chancela da Asociacion Española de
Neuro-Psiquiatria (dois dos autores do livro são psiquiatras) que pediu

para estagiar com ele durante o internato de psiquiatria! Tenho pelo
menos 3 capítulos obrigatórios para ler até amanhã.
Tempo para estudar é algo que nunca parece ter faltado ao Juan, e
falámos muito sobre a carreira dele. Contou-me coisas impressionantes
sobre a sua vida e carreira. Casou aos 21 anos, teve primeiro filho
10 meses depois, quando estava no quinto ano de medicina na Universidade de
Valladolid, no norte de Espanha (perto de Salamanca), e tanto ele como
a mulher tiveram que trabalhar durante o curso para sobreviver, pois
os pais não os podiam ajudar. Chegaram a dormir num colchão durante
alguns anos, pois o dinheiro não chegava para pagar a renda. Mas
voltando ao tema de tempo para estudar, a sua dinâmica impressionante
de estudo e escrita de artigos vem desde sempre, pois mesmo com 4
filhos pequenos, conseguiu sempre estudar e estar actualizado. Nessa
altura, conta-me que ia cerca de uma vez por mês com a Mercedes, sua
mulher, às bibliotecas, fotocopiar artigos que duravam para o mês
inteiro. Eram visitas breves, de cerca de 1 hora. O Juan adora
bibliotecas, e hoje fez-me visitar a biblioteca municipal de Buitrago,
que para uma terra de 2000 habitantes, envergonha muitas bibliotecas
de Lisboa. Tenho achado giro o facto da maioria dos doentes idosos do
Juan estar inscrita em escolas da terceira idade, onde estão a
aprender disciplinas como línguas e informática.
Hoje acompanhei o Juan na consulta em Garganta de los Montes e em El
Cuadrón. Em Garganta, onde já tínhamos estado segunda-feira, vimos 25
doentes, das 9-13h, no que foi o dia mais leve da semana. O Juan
estava fulo, pois tinha acabado de descobrir que uma das suas
enfermeiras andou a influenciar os seus doentes para que se vacinassem
contra a gripe A, o que ele considerou uma intromissão na autonomia do
doente.
Vieram muitos doentes imigrantes hoje, de Marrocos, Argélia, Roménia e
Bulgária, países que já começamos a ver muito em Portugal também.
Hoje vi uma coisa muito gira em Garganta de los Montes, que foi o
"tocan a muerto" e "doblan las campanas", que é o desdobramento dos
toques dos sinos da igreja, que significa que alguém que é originário
da aldeia morreu, neste caso um homem que vivia em Madrid-cidade.
O Juan hoje fez uma coisa que nunca tinha visto que é o que ele chama
de receita condicionada ou diferida. Ou seja, era um doente com tosse
e queixas respiratórias que apresentava broncoespasmo no exame fisico,
e que já andava assim há 4 dias. O Juan deu-lhe uma receita de
amoxicilina 500 mg, meteu-a num envelope e deu-lhe, e disse: "sólo
tomar si sigue teniendo sintomas en los próximos dias". E depois
disse-me: "hay muchos ensayos que muestran que la prescripcion
condicionada disminuye la toma de antibióticos. Si el empeora, va a
urgencias y empeza la cascada diagnóstica, y acaba siendo peor". Ou
seja, segundo ele, dar-lhe a receita confiando que ele vai ser
prudente e não tomar logo o antibiótico é um mal menor preferível a um
mal maior, que seria ele ir às urgências, e estar sujeito a
intervenções diagnósticas e terapêuticas desnecessárias.

Em seguida fomos a El Cuadrón, que fica já a meio caminho entre
Garganta de los Montes e Buitrago, a tal aldeia muito gira de apenas
20 habitantes. Fiquei impressionadíssimo, porque tem um consultório
enorme para a população que tem, e todo novo em folha, um luxo, e com
vista para a montanha! Acabaram por vir 8 doentes, ou seja, 40% da
população, numa hora! A maior parte dos casos eram apenas renovação de
receituário, e pela primeira vez, tirei uma foto com uma doente de 88
anos muito engraçada, que me autorizou. Todas as fotos que tenho
tirado com doentes tenho tido o cuidado de não apanhar a cara por
motivos de confidencialidade, mas tenho já um repertório fotográfico
de centenas de fotos que agradecia se alguém me desse uma sugestão
onde é que na internet posso colocar centenas de fotos grátis, para
que toda a gente possa ver. No Flickr?

Já agora, o Juan ficou surpreendido por eu não conhecer um autor de um
livro que uma doente trazia, chamado Stieg Larsson, que é muito
popular em Espanha. Alguém conhece?

Por volta das 14h15 estávamos de volta a Buitrago, e separámo-nos
durante 45 minutos. Às 15h, encontrámo-nos na no centro de saúde em
Buitrago, pois eles têm uma escala muito marada, em que das 15-16h tem
de ficar sempre alguém para atender as urgências e os pedidos de
domicílios (porque os médicos acabam todos a consulta às 15h e não há
consultas à tarde), até que chegue o médico que fica de urgência até
ao dia seguinte (têm um quarto óptimo para o médico e tudo). Ontem,
por exemplo, o último doente veio às 22h51, e só voltou a haver um
doente às 6h15.
Praticamente não veio ninguém, daí que o Juan esteve a dar-me a
leitura para casa e a comentar assuntos que me tinha pedido para
anotar durante as consultas, pois eram temas que surgiam a partir das
consultas. Temas como dor da alma, chamadas da enfermeira aos doentes,
fundamento científico da fimose infantil, revisão da criança saudável
(que ele considera inútil e citou-me trabalhos onde demonstra que é
inútil), apoio ao cuidador, importância dos desenhos na consulta,
consulta sagrada, relação entre médicos, enfim, muita coisa...

Há bocado saí À rua porque pela primeira vez tive a oportunidade de
ver a vida na terra depois das 17h, já que das 14h-17h está tudo
fechado por causa da siesta, e não se vê ninguém na rua. Pude
finalmente comprar alguma fruta, e foi engraçadíssimo porque já não me
recordo da última vez que comprei fruta numa frutaria à antiga, pois
os supermercados não vendem fruta.

Bem, vou voltar ao meu estudo...

Saluditos de Buitrago,

Tiago

La disfunción sexual femenina o TDSH

Esta película ya la hemos visto antes. Y varias veces. Pero sigue teniendo el mismo exito, es lo que pasa con las fórmulas clásicas, chica conoce a chico y todo eso. Nunca te cansas de verlas, aunque ya sepas el final.

Después del gran éxito de Viagra, y de los mismos directores, se aproxima lo que puede ser el siguiente gran estreno de la temporada: el Trastorno del Deseo Sexual Hipoactivo (o TDSH, que en siglas todo queda más técnico). Todo apunta a que va a convertirse en un clásico al instante. Para ello tendrá que seguir los pasos clave, a saber. Primero se define el problema de una forma vaga y poco precisa, se le da un nombre con gancho (TDSH), se pagan unos cuantos congresos para que algunos expertos hablen del tema y salgan en la prensa seria, dando a entender que se trata de algo importante que merece la atención de la medicina, y de paso se difumina la distinción entre enfermedad grave y transtorno leve. Ya tenemos el drama, ahora nos falta el protagonista: ¿cuántas mujeres sufren en silencio esta enfermedad? Vamos, sin complejos, pongamos un 25-30%, o mejor, ya puestos una de cada tres, ¿por qué no? Tampoco hay que olvidar destacar que los médicos no detectan esta enfermedad en la mayoría de los casos; por eso se explica en qué consiste de forma que todo el munco pueda reconocerla. ¿Y quién va ayudar a nuestras protagonistas? El héroe, en forma de científico serio y respetable que encuentra, tras largos años de estudio, la solución en forma de pildorita de colores: la flibanserina. Ahora hay que luchar contra todo tipo de adversidades (conflicto, tensión narrativa) para convencer a todo el mundo de los grandes beneficios del fármaco nuevo. Y claro, nos falta el malo: siempre puede aparecer algún incrédulo hablando de la medicalización de la vida, etc, etc.


¿Demasiadas películas? Puede ser.

Por cierto, la foto -que tiene tela- está sacada de la noticia en La Razón. Un gran artículo con frases como "Distintos investigadores y farmacéuticas llevan años buscando esa «viagra» para ellas que las ponga calientes" o esta otra "Y mientras avanza la ciencia en busca de la pócima de la libido eterna,..." Pura poesía, vamos.

Diários de Buitrago - dia 3

Olá de novo,

novamente regressado ao hotel, passo a contar a segunda parte do dia.

Esqueci-me de contar que de manhã chegámos muito cedo a Madrid, porque
o Juan queria evitar o trânsito infernal de entrada na cidade, que não
fica atrás do IC-19 (a via mais congestionada de Portugal, localizada na região de Lisboa). O Juan estacionou o carro num parque subterrâneo por baixo do Parlamento, e fomos tomar o Pequeno Almoço num sítio que já conheço bem, a cafetaria DOCC, que serve de ponto de encontro antes
dos célebres Seminários de Inovação. Como sempre o mesmo, pois o
presunto é do melhor que há: bocadillo de jamon, sumo de laranja y
café con leche. Lá encontrámo-nos com a Teresa, que é uma interna que
está a fazer um estágio de medicina rural de 1 mês, mas como eu já
estou com o Juan esta semana, está com outro médico. A Teresa soube do
Juan através da Raquel, que já acabou a especialidade de MGF, e que
também participa nos Seminários, e que agora trabalha como chefe dos
médicos internos do Hospital universitário La Paz, um dos maiores de
Madrid, e que é um cargo que não existe em Portugal, e que tem muito a
ver com a formação dos internos, realização de escalas, etc... a
Teresa está a adorar conhecer o maravilhoso mundo novo das ideias
Gervasianas.

Hoje pela tarde viram-se "apenas" 33 doentes, em cerca de 3h30, das
17h às 20h30. Antes de rumar a casa, ainda se realizaram 2 domicílios,
o primeiro na mesma casa de ontem, do doente que veio do hospital
depois de colocar a prótese no joelho, e que a filha se tinha queixado
de que hoje se encontrava mais edemaciado a nível dos membros
inferiores (não tinha nada de especial, e o Juan disse para aumentar a
dose do diurético) e um segundo, noutra aldeia, El Cuadrón. El Cuadrón
é giríssimo, uma aldeia com 20 habitantes, sim 20! Mas tem uma
capelinha giríssima, e fomos ver uma senhora com 90 anos, que recebe
cuidados de 2 sobrinhas que telefonaram dizendo que a sra tinha tido
um AVC (em Espanhol é ACV). A Sra fez-me lembrar a minha avó, apesar
de até estar um pouco melhor. Estava com alterações discretas da
linguagem, mas o Juan fez um exame neurológico completo na medida do
possível, com oftalmoscopia e tudo, e não tinha nada de especial. "Lo
mejor es no hacer nada" Perfeito exemplo do "Primum non nocere".
Antes de chegarmos a casa, passámos por um restaurante em Canencia
onde vai ser o copo de água de um grande amigo do Juan que se vai
casar no domingo em Canencia. Ele foi pedir À dona do restaurante para
não cobrar a mesa dos noivos, porque ele quer oferecer o almoço aos
noivos. Foi um gesto bonito! E pediu à presidente da câmara, em jeito
de favor, para que num domingo se levante da cama e vá celebrar o
casamento civil dos amigos...

Hoje reparei que em geral nos centros de saúde praticamente não fazem
saúde da mulher. Hoje estranhei porque o Juan referenciou uma sra à
ginecologia que queria colocar um DIU, e perguntei-lhe porque é que
ele não colocava o DIU. Mas os centros de saúde espanhóis não estão
equipados com logística para fazer saúde da mulher, da mesma forma que
em Portugal não se faz praticamente pequena cirurgia nos cuidados
primários.

Antes de sair do centro de saúde hoje, esteve ao telefone com a
presidente da câmara de Canencia de la Sierra (é um concelho da
Comunidad de Madrid), pois ele trabalha muito estreitamente com a
presidente da câmara ("alcaldesa") e com a assistente social para
resolver casos de doentes complicados, como os casos sociais, uma
doente psiquiátrica que precisa de ir para um asilo, and so on...
muito interessante, é um tipo de trabalho comunitário bonito de se
ver. É tentar imaginar os médicos de família em Lisboa a ligar para
casa dos presidentes das juntas ou das câmaras às 20h da noite para
tratar dos problemas dos doentes da comunidade! Não imaginam, pois
não?
O Juan contou-me ontem que o maior número de internos que recebeu até
hoje nem foi de Espanha, mas sim dos Estados Unidos, o que é curioso.
E hoje contou-me que foi para os Estados Unidos em 1984 estudar com
Barbara Starfield numa altura em que ninguém a conhecia, mas que ele
conhecia das publicações dela. Ele de facto sempre esteve muito À
frente do seu tempo.
Ele hoje contou-me uma coisa notável, que em geral recusa participar
como conferencista em congressos que tenham como custo de inscrição
mais de 30 euros. Ao que parece, recusou falar este ano no congresso
da semfyc, e já recusou falar para o congresso do ano que vem em
Valência. E recusou, porque acha que não se devia pagar 500 euros para
estar num congresso, e que os internos não deviam ter de pagar tanto
para ir a um congresso.
Então o que ele faz é dizer que só vai se lhe oferecerem 10 vezes mais
que o custo do congresso, ou seja, é uma forma de obrigar os
organizadores a desistirem do convite, pois sabe que não vão pagar-lhe
5000 euros. Ele diz que não precisa do dinheiro, mas que é apenas uma
forma de demonstrar a sua posição.

Hoje o Juan fez mais 3 pequenas cirurgias, e é muito giro porque as
pessoas já entram na consulta e dizem: "Juan, me quitas eso?" As
pessoas já sabem que o Juan tira todos os sinais lesões na pele.
Hoje uma doente idosa foi de propósito ao consultório, emocionada,
deixar-lhe umas nozes de Canencia.

Hoje jantei em casa com ele e a Mercedes, acompanhados de um vinho
branco do Esporão que eu trouxe de Lisboa.
Comemos uma sopa deliciosa de batata, uma costoleta de porco com
beterraba e pão. Para sobremesa, fruta e um doce que um doente deu ao
Juan, que eu nem sei bem o que é! O Juan estava estafado. Como disse,
ele tinha-se levantado às 4 da manhã, como invariavelmente costuma
fazer...

E quem vai dormir daqui a bocado também sou eu! Amanhã haverá mais...

Como ele costuma escrever nas cartas de referenciação (e eu acho um
piadão), mas que ele diz que gera uma relação muito melhor com os
especialistas hospitalares, "reciba un cordial saludo de Buitrago".

Tiago

Diários de Buitrago - dia 2,5

Olá de novo,
envio desta vez um email mais curto, aproveitando a pausa de uma hora,
desde que cheguei de Madrid até à hora da consulta do Juan, pelas 17h.

Como tinha dito, fomos a uma sessão na Ordem dos Médicos Espanhola
sobre problemas éticos na toma de decisões na gripe A. Assistiram
cerca de 20-25 pessoas, e a sessão contou com a presença de gente de
grande calibre científico em Espanha e no mundo, de várias áreas e
defendendo perspectivas muito contrárias (desde a perspectiva
anti-vacina gripe A do Juan até à perspectiva do ministério da saúde,
do establishment). Foi um debate de uma independência intelectual tal,
de uma postura de mútuo respeito e de liberdade de expressão tal, que
não sei se conseguiríamos obter os mesmos resultados em Portugal. Até
uma das "speakers", que é uma médica que viveu 16 anos em Inglaterra e
agora voltou a Espanha, disse que este debate nunca teria acontecido
em Inglaterra, onde as pessoas não questionam a autoridade.
Interessante, não é?

"Es una falta de ética vacunar-se y vacunar los pacientes! (contra a
gripe A)" Foi assim que Juan Gérvas terminou a sua apresentação.
Passo a sumarizar a sua apresentação. Disse que até hoje, e segundo
estatísticas de hoje de manhã (sim, ele levantou-se às 4 da manhã para
preparar a apresentação, e Às 7h05 estava a passar pelo meu hotel para
me buscar).
já morreram 6577 pessoas no mundo por gripe A, quando chegam a morrer durante uma temporada de gripe “normal” até cerca de 250 000 pessoas.
Ao mesmo tempo, 1000 espanhóis morrem por dia, e que este ano haverá mais mortes por
suicídio de adolescentes, que por adolescentes que morrem de gripe A.
Por outro lado, até ao dia de hoje, num total de nove meses, morreram 88 pessoas em Espanha de
gripe A, mas está estimado que há normalmente entre 18-89 mortes por dia de gripe sazonal. Vão morrer menos jovens por gripe A do que em relação à gripe sazonal (em números absolutos), embora haja maior proporção/percentagem de jovens afectados que na gripe sazonal.
Calcula-se que a mortalidade por gripe A será de 1 por 100000 (de acordo com os dados dos países do hemisfério Sul), e serão de esperar 500 mortes em Espanha por gripe A.
Falou também de que a varicela pode-se complicar com pneumonias graves em grávidas, e que isto da gripe é autêntico "disease mongering".
"Yo no me vacuno porque la vacuna no sirve para nada. Es como un coche
sin ruedas que no anda. La vacuna no tiene efectividad."

Por outro lado, outro nome consagrado da medicina Espanhola, um
farmacologista catedrático da Universidade Autónoma de Barcelona, Joan
Ramon Laporte, que ainda ontem apareceu na TV CATALANA a falar sobre a gripe, disse que estávamos perante uma pandemia de normas não baseadas em provas, que estão a fazer-se recomendações sobre vacinas que não são necessárias, e que o clima geral de alerta coincide com a falta de transparência. Uma coisa que achei muito interessante foi ter falado
da notificação oficial de efeitos adversos do Tamiflu no Reino Unido,
de que pouco se fala, nomeadamente reacções digestivas, cutâneas,
neuropsiquiátricas, e reacções com desenlace mortal. Mais interessante
ainda foi ter falado de que em França, nos últimos 15 dias, foram
vacinadas 100000 pessoas, com consequentes 2 casos prováveis de
síndrome de guillain barré, o que é uma incidência muito acima da
incidência esperada. Ele rematou dizendo que na prática não sabemos se
a vacina contra a gripe A é segura ou não.
Muito mais gente falou, incluindo pessoas do establishment, como o
Director Nacional de Farmácia, que toda a gente foi unânime em dizer que não disse nada de jeito e que foi uma vergonha.

beijinhos e abraços

Tiago

Dengue en Cabo verde, las otras epidemias,

Mientras en España nos hemos gastado la friolera de 270 millones de € en vacunas para la gripe esa, un amigo caboverdiano me cuenta que en su tierra tienen la peor epidemia de dengue en muchos años. El ministerio de salud está editando carteles como este y páginas web muy trabajadas y todo con un presupuesto de 360.000 euros.
El mejor tratamiento existente es eliminar a los mosquitos. El país realizó el pasado 6 de noviembre una gran campaña de limpieza y erradicación de los mosquitos que transmiten el virus del dengue y se pidió a toda la población que participara en la campaña, en lugar de ir a trabajar.
Aún no hay vacuna, pero si sabemos cómo prevenir, una pregunta tonta. Si toda la industria y los gobiernos hubiesen puesto el mismo interés en la vacuna y en matar a los mosquitos ¿tendríamos este problema?

La Relación Médico-Paciente, Patrimonio de la Humanidad

La Asociación Catalana de Enfermedades Neuromusculares (ASEM-Catalunya) celebra en los próximos días su segunda semana de enfermedades neuromusculares. Su programa lo componen actividades donde se hablará de la sexualidad (actividad social importantísima para este tipo de pacientes, generalmente jóvenes), autonomía, la influencia de los medios de comunicación en la salud y la relación médico-paciente como aliado terapéutico para afrontar este tipo de enfermedades cuyas alternativas de tratamiento suelen ser escasas y casi siempre más paliativas que otra cosa.

En esta última mesa tendré el honor de participar. Será en el Edificio Sabadell de la Diputación de Barcelona. Esperamos veros por ahí. Os paso la presentación.

View more presentations from Enrique Gavilán Moral.

No dejéis de ver, por favor, la última diapositiva. En ella lanzo una propuesta: que la relación médico-paciente (y por extensión toda relación clínica, entre todo tipo de profesionales sanitarios y el paciente y su familia) sea considerada Patrimonio inmaterial de la Humanidad.

¿Cómo? No os sorprendáis. La ancestral dieta mediterránea está propuesta ya para estar incluida en el listado de la UNESCO. Y tan ancestral o más que la dieta mediterránea es la relación médico paciente.

Según la Unesco, un bien cultural puede estar en disposición de ser Patrimonio Cultural Inmaterial si:

1. se transmite de generación en generación;
2. es recreado constantemente por las comunidades y grupos en función de su entorno, su interacción con la naturaleza y su historia;
3. infunde a las comunidades y los grupos un sentimiento de identidad y de continuidad;
4. promueve el respeto de la diversidad cultural y la creatividad humana;
5. es compatible con los instrumentos internacionales de derechos humanos existentes;
6. cumple los imperativos de respeto mutuo entre comunidades, grupos e individuos y de desarrollo sostenible.

La relación médico-paciente cumple, al menos, tres o cuatro de estos requisitos...

¿Lo intentamos? ¿Quién se apunta? Va en serio...

Si esto sirviera para recuperar el espíritu que encierra una de las relaciones más complejas, profundas y emocionantes que pueda existir entre las personas, bienvenido sea, ¿nos os parece?

(Iniciativa inspirada en el artículo de Juan Gérvas titulado "Corporal" y publicado en "El Mirador" de Acta Sanitaria)

El Ministerio de Sanidad renegociará las vacunas de la gripe que sobran

El titular elegido hoy tiene mucho que desgranar, así que vamos por partes.

Primero, recordar que el gobierno pidió un crédito extraordinario hace unos meses, cuando aún no estaba la vacuna contra la gripe A aprobada, para costear, entre otras cosas, una remesa de reserva de vacunas. En total, 270 millones de euros para "proteger" al 40% de la población española, lo cual hace un total de 18,5 millones de personas. Antes se preveía que la vacuna que se estaba estudiando iba a precisar dos dosis. En total, 37 millones de unidades compradas. Sin embargo, el gobierno al parecer pactó con la industria farmacéutica una reserva adicional como para ampliar la cobertura en un momento dado al 60% de la población. Lo que no dicen es si esa "reserva" estaba blindada económicamente por contrato.

En cualquier caso, ahora resulta que sólo es necesaria una dosis. ¿Casualidad? ¿Lo sabían las compañías Novartis y GSK? Espero que no...

Proseguimos: "las vacunas que sobran". ¿Que sobran? Sí, claro. Entre que mucha gente no se quiere vacunar (sobre todo el personal sanitario) y que sólo es precisa una dosis, más de la mitad de las unidades de vacunas compradas sobrarían, y millones de euros, en plena crisis, se tirarían al cubo de la basura. Además, como toda vacuna de la gripe que se precie, sólo valdrá para esta temporada. Por tanto, hay que gastarlas, ¡qué hacer con ellas! El ministerio parece tener respuestas para todo, y por ello, la ministra, previendo mes y pico antes de comenzar la campaña que iban a sobrar dosis, ya anticipaba que "si sobran dosis, la vacuna estará en canal privado y quien quiera podrá adquirirla". "Cualquiera". ¿Da igual que seas de un grupo de riesgo como si no, señora ministra?

Pues parece que esto se confirma: una vez comenzada la campaña, las autoridades están mostrando su preocupación y les ha dado por vacunar a diestro y siniestro, incluso a grupos que no son considerados de riesgo, incluso a los niños, e incluso barajan ponerla a cualquiera que quiera, "mientras esté convencido de su idoneidad y eficacia, aunque no figure en ningún grupo de riesgo". La situación de auténtico esperpento sanitario no hace más que revelarse más y más clara y vivamente, demostrando la improvisación y la incoherencia en la que se mueven nuestros decisores.

Por si acaso, un as en la manga. "Todo previsto, no pasa nada, que no cunda el pánico: ¡el gobierno hizo los deberes a tiempo!", parece decir el Sr. Martínez Olmos. "La letra pequeña del contrato que suscribimos con las compañías farmacéuticas contemplaba esta circunstancia", viene a declarar el Secretario General de Sanidad. Era de esperar que, por cautela, hicieran la previsión de revisar el contrato. ¿He dicho revisar? Upsss. En la nota de prensa dice "renegociar". ¿Supone eso que ahora GSK y Novartis van a aguantarse con los millones de lotes devueltos? ¿Sin cobrarlos? ¿No querrán algo a cambio? ¿Vamos a creernos ahora que estos son mejores incluso que el corte inglés ("si no queda satisfecho, le devolvemos el dinero")?

Aunque no debo desconfiar en este gobierno, que tiene amplia experiencia en la organización de campañas de vacunación... Desde luego están demostrando lo contrario.

Realmente creo que los políticos se piensan que los ciudadanos nos chupamos el dedo. Pero lo cierto es más bien que ya no nos creemos nada de lo que nos dicen (¡y menos de lo que no nos dicen, que cuantitativa y cualitativamente es mucho más!).

(Imagen extraída de la web Bebes.net)

Diários de Buitrago - dia 2

Olá a todos,

o dia de hoje com Juan foi parecido com o de ontem. Consulta de manhã
e aulas na Escuela Nacional de Sanidad durante a tarde.

Hoje fomos para Canencia de la Sierra, outra aldeia da Sierra Norte,
com cerca de 700 habitantes, população esta que triplica durante o
verão. Mais uma vez encontrei-me com o Juan no edifício-sede, em
Buitrago, onde o Juan esteve 15 minutos a tratar de burocracias e a
falar com alguns colegas. O centro de saúde por dentro é parecido com
um centro Português, com a sala de espera no centro e os gabinetes à
volta, mas tem diferenças importantes, como sala de reanimação com
desfibrilhador manual e material para partos, e sala de análises, onde
os doentes vão recolher sangue.

Bem, nunca na minha vida vi alguém que visse 50 doentes numa manhã
(09h-14h15), mas foi o balanço do dia de hoje.
Desde logo saliento dois aspectos: a baixa taxa de pedidos de exames e
referenciações e a alta capacidade resolutiva que passou por 5
pequenas cirurgias só hoje de manhã, incluindo lesões complicadas no
pavilhão auricular e no dorso. Eu brinquei com o Juan dizendo que se
fossem todos como ele, os dermatologistas não tinham trabalho!
Tal como em Portugal, os doentes gostam de pedir "rotinas" e exames,
ao que o Juan invariavelmente diz alguma coisa dos estilo:
"Analítica para que? No sirve para nada! No hay necesidad! Yo
personalmente hace 10 años que no hago análises, No hace falta!".
Aos inúmeros pedidos de opinião sobre vacinar ou não vacinar contra a
gripe A, ele diz: "yo creo que no vale la pena, pero hace lo que
quieres!" Hoje um pedido da vacina do VPH levou um "no tiene
fundamento científico! Si quieres, va a mi página www.equipocesca.org
y le lo que hay publicado!" .
Ele gosta muito de fazer Educacion para la salud (escreve nas notas
EPS) quando calha, por exemplo, hoje um doente idoso que veio por um
traumatismo da mão, ele aproveitou para fazer EPS sobre fracturas do
cólo do fémur. Muitos dos doentes dele comem mal. e ele em vez de
aceder ao pedido de análises, nega as mesmas, e diz "vida sana, no
comer barbaridades". Eu perguntei-lhe porque é que não pediu uma PTGO
por um doente que trazia uma glicémia de 115, e ele disse: "no tiene
fundamento científico!".

Os doentes estão muito tristes com a reforma antecipada do Juan. Ele
vai-se reformar com 61 anos (faz anos para a semana), no final de
Dezembro. Dizem "Don Juan, por
favor no se vaya!!", e ele quase que começa a chorar quando ouve isto,
vai-lhe custar imenso a mudança de vida...

Ele hoje disse-me para eu ir observar os olhos de um doente que tinha
feito cirurgia às cataratas na semana anterior, mas tive-lhe que dizer
que não sabia utilizar o oftalmoscópio, porque nunca aprendi, e porque
os médicos de família não usam oftalmoscópios em Portugal. Uma lacuna
formativa que há que corrigir...

Outra coisa interessante, praticamente não usam varfarina aqui em
Espanha, só o acenocoumarol (Sintrom), mas ainda não percebi porquê.

Ele tem bastantes doentes imigrantes. Há uma presença muito
significativa de doentes Búlgaros, Argentinos, Marroquinos. Ontem, uma
doente Búlgara estava casada com um Colombiano! Os doentes tratam o
Juan por "tu" e vice-versa, o que aqui é comum, nada do estilo "Sr
Doutor" de Portugal, embora os idosos usem mais o Don Juan!

Só vi o Juan fazer uma única referenciação, uma doente com uma verruga
muito profunda do pé que ele tentou extirpar, mas recidivou, e que ele
mandou ao dermatologista, mas que este devolveu dizendo que era para a
cirurgia! Então a doente voltou hoje e pediu a referenciação para a
cirurgia!

Assim que saímos da consulta, fomos fazer um domicílio a casa de um
doente que tinha acabado de regressar do hospital, onde lhe colocaram
uma prótese do joelho. O penso operatório tava limpo, sem sinais
inflamatórios, e o Juan acabou apenas por fazer EPS e dar conselhos
aos familiares sobre como fazer os pensos. Apesar do Juan dizer que a
Sierra Norte é a zona mais pobre da Comunidad de Madrid (região
autónoma de Madrid), acho que em geral, as casas estão muito bem
cuidadas, super bem tratadas, e o nível de pobreza será inferior ao de
Portugal.

Em seguida, fomos novamente para Madrid e às 15h55 estávamos à porta
da sala de aula, e o Juan teve que
"expulsar" o prof anterior para começar a aula a horas. O prof
anterior era nem mais nem menos Juan Ramon Repullo, uma figura de proa
na área da investigação de serviços de saude em Espanha, e muito
cotado a nível Europeu.

A aula de hoje acabou por ser mais estruturada que a de ontem, pois
creio que os alunos, de acordo com o Juan, "já estavam domados".

A aula começou com um teste. Em 5 minutos, tínhamos que nos recordar
da aula anterior e responder numa folha de papel:
1. quais são os recursos sanitários?
2. Quem é Jim Wright?
3. Que é proteccion de la salud?
4. Quais são os fins dos sistemas de saúde, de acordo com o relatório Hastings?

Depois, para ilustrar como as nossas interpretações da realidade
variam consoante o nosso país, pediu a cada um para demonstrar como é
que os cães ladram no seu país. Mas de facto foi impressionante, o
colega de Espanha "ladrava" de uma forma completamente diferente da do
colega do Mali!

Falando de Amartya Sen, a saúde em Kerala, Índia, o teólogo Leonardo
Boff, Ivan Illich,citando inúmeros autores espanhóis consagrados como
Salvador Peiró, Andreu Segura, levou-nos através de uma viagem ao
mundo dos serviços de saúde. Falou dos serviços de saúde, dos recursos
sanitários, da organização dos serviços de saúde e concentrou-se na
parte da profissão médica, e falou dos sistemas de pagamento e
incentivos dos médicos, e não poupou críticas aos países com sistemas
de pagamento por salário (Portugal, Espanha, Grécia, Finlandia, Suécia
e Islândia), em contraste com os sistemas de pagamento por capitação
ou por acto.

Fartou-se também de falar na prevenção quaternária e nas diferenças
entre os cuidados primários e os cuidados especializados, a nível da
continuidade, longitudinalidade, filtro, ligação com a comunidade,
dados moles, dados duros, gestão da incerteza, etc... até fiquei a
saber que o sistema de saúde de cuidados primários para os veteranos
da guerra dos Estados Unidos é o melhor do país, apesar de ser o único
de entre os outros sistemas, da Medicare, Medicaid, em que os médicos
são assalariados e não pagos por acto.

8 em ponto, tipo Cinderela, aula acaba, e Juan arranca a toda a velocidade para
Buitrago. Em meia hora estamos de volta.

Hoje encerro a loja cedo, pois amanhã o Juan vai estar Às 7h à porta
do hotel para irmos para Madrid, onde ele vai falar no debate sobre
problemas éticos da gripe A na Ordem dos Médicos. Vão estar presentes
gente importante da comunidade médica Espanhola, como Juan Ramon
Laporte, catedrático de farmacologia e director do boletim GROC, e
Andreu Segura, presidente da Associação Espanhola de Saúde Pública e Administração de
Saúde (SESPAS), e a abertura caberá a Juan Sendin, presidente da Ordem dos
Médicos de Espanha, e como Juan diz, "médico de pueblo". Sim, os
Espanhóis têm À frente da Ordem dos Médicos um médico de família!

saludos,

Tiago

Diários de Buitrago - dia 1

Durante uma semana, tive o privilégio de acompanhar o Dr Juan Gérvas na sua consulta e nas suas actividades académicas. O Dr Juan Gérvas é uma das estrelas da Medicina Geral e Familiar Espanhola, e é conhecido em todo o mundo. É das pessoas que no mundo mais publica a nível dos cuidados de saúde primários. Basta irem ao Pubmed e escreverem "Gérvas, J".
Este estágio foi aprovado oficialmente pela minha direcção de internato, devido ao elevado prestígio do médico Espanhol, e teve lugar na Sierra Norte de Madrid, nomeadamente nos concelhos de Buitrago de Lozoya, Canencia de la Sierra, El Cuadrón y Garganta de los Montes.

Aqui fica o relato do primeiro dia:

Olá a todos,

no rescaldo deste primeiro dia desta semana-maratona com o Dr Juan
Gérvas, por onde começar?

Bem, acordei por volta das 7h20, e quando desci, cerca das 8h03, já
tinha o pequeno-almoço na mesa. Este hotel, tal como praticamente todó
o comércio desta aldeia, é um negócio familiar, e foi o próprio dono
do hotel a preparar e a servir-me o pequeno almoço: sumo de laranja,
torrada, bolo e café com leite.

Pelas 08h15, já estava na rua, e não me recordo da última vez em que
saí à rua e praticamente só se ouviam os passarinhos.
As pessoas aqui em geral ou são muito curiosas ou muito desconfiadas,
e antes de chegar ao centro de saúde, decidi entrar numa padaria que
estava a servir pão quente, e o dono vira-se logo para mim e pergunta,
antes sequer de eu entrar dentro da loja, "que quieres?" , ao que eu
respondo, "só quero ver!", mas acabo por comprar um croissant
acabadinho de sair do forno.

Às 08h22, encontro Juan Gérvas à porta da entrada das urgências do
centro de saúde, e entramos. Conheço de imediato a médica que esteve
de "guardia" durante a noite (de banco, sim porque o centro de saúde
está aberto 24 horas), e que me oferece café. Antes de seguirmos para
Garganta de los Montes (uma das 3 aldeias em que Juan Gérvas
trabalha), Juan recebe o testemunho dum colega Cubano que esteve a
substituí-lo na consulta enquanto ele esteve no Brasil, e lhe resume
os acontecimentos mais relevantes da semana e lhe devolve as chaves. O
colega Cubano tirou a especialidade de neurofisiologia em Cuba, e
agora está a estudar para realizar o MIR (o exame de entrada na
especialidade) e entrar na mesma especialidade em Espanha (creio que
em Portugal não existe esta especialidade). Pelo que o Juan me disse,
quando ele ou outro médico se ausenta (a Comunidade de Madrid
divide-se em várias áreas de saúde, a sua é a 5), é emitido logo um
anúncio através da gerência da área de saúde, e são médicos como o
colega Cubano, que precisam destes trabalhos temporários para
sobreviver, que respondem aos anúncios.

Passados 15 minutos de carro, percorrendo uma paisagem de sonho,
chegamos a Garganta de los Montes, uma aldeia com 500 habitantes. O
centro de saúde é todo feito em vidro, com muita iluminação e pintado
de laranja, com uma arquitectura arrojada, mas bastante bem integrada
dentro da aldeia.
Durante a manhã, desde as 9 em ponto até às 13h30, atendeu 42 doentes,
contando com os contactos indirectos (consulta para familiares que não
estão presentes), que é uma média impresionante. Juan não tem
consultas marcadas (os doentes vão entrando de uma forma organizada de
acordo com a ordem de chegada - não parece haver pegas sobre quem
chegou primeiro!), não usa o computador apesar de tê-lo, não tem
administrativos nem enfermeiros. Tem os processos todos em papel, e
assim que entra um doente pergunta o número do processo e vai
buscá-lo a uma gaveta mesmo ao lado da secretária sem ter sequer que
se levantar. Os processos, para além da primeira página que é a lista
de problemas, consistem em folhas de papel em branco, em que ele vai
escrevinhando os seus gatafunhos, muito sucintos e telegráficos, mas
extremamente "to the point". Ele inclusive faz desenhos nos processos,
quando tem lesões na pele, para monitorizar a sua evolução, e salienta
a vantagem de usar o papel, pois uma das desvantagens é não se poder
fazer desenhos.
Durante as consultas vão surgindo temas de discussão académica, que
ele me vai pedindo para ir anotando, para mais tarde comentar: "aponta
aí, apoio ao cuidador", ou "escreve, importância dos desenhos na
consulta", "anota, consulta sagrada", "não te esqueças, acredita
quando um doente te diz que tem dor, mesmo que não encontres causa
aparente", "aponta, relações entre médicos e entre cuidados primários
e secundários".
Vai comentando todos os casos comigo, até para eu perceber o contexto
pessoal e familiar e perceber o motivo de consulta. O que logo se
torna aparente é a enorme capacidade resolutiva dele. Durante a manhã,
tratou uma queratose actínica com crioterapia (tem na consulta) e
extirpou dois nevus de uma senhora a quem tinha tirado uma verruga com
5 cm de diâmetro na face, que nem o dermatologista queria tirar! Para
anestesia usou creme EMLA, cobriu com gaze e mandou a doente 1 hora
para a sala de espera, e foi chamando outros doentes.
Juan não parou, era um doente a seguir a outro, umas consultas mais
simples que outras, e uma consulta que ele denominou "sagrada", um
indivíduo com um historial de toxicodependência pesado e antecedentes
de tentativas de suicídio, e que se mudou de outra cidade Espanhola
para mudar de vida. Foi impressionante, perguntou por tudo, se tinha
vida social, se comia adequadamente, se tinha vida sexual...
A reter, durante a manhã inteira, não pediu um único exame
complementar de diagnóstico! Propositadamente não tem telefone na
sala, mas na sala ao lado, onde toca de uma forma discreta, e ele se
levanta serenamente para atender. Ligaram durante a manhã a assistente
social e uma interna que quer passar uma semana na sua consulta.
Antes de irmos embora, tirou todo o material da sua mala de domicílios
e colocou em cima da marquesa para que eu fotografasse. Eu nem queria
acreditar, ele tem de tudo: desde morfina para doentes terminais (e
traz também receitas para estupefacientes), espelho para
laringoscopias, espelho duplo para visualizar úlceras de pressão em
doentes acamados, material de sutura e de pequena cirurgia,
adrenalina, isqueiro para queimar clips para drenar hematomas
subungueais, enfim ele tem literalmente tudo e mais alguma coisa.

Antes de voltarmos, fomos fazer um domicílio em casa de um doente que
tinha vindo à consulta durante a manhã, e que está a tomar conta da
mulher acamada, e que se estava a queixar do ombro.Antes de sair,
comenta uma outra foto que está na sala, e diz à doente que tem muita
sorte em ter um marido tão preocupado (são um casal de idosos).

De volta a Buitrago, separamo-nos por 30 minutos, de modo a eu ir
comer qualquer coisa. Entro num café e peço um hamburger e
salada, que era o mais rápido que me arranjavam. A dona do café é
Colombiana, o empregado é Vietnamita, e o outro cliente presente é da
Venezuela! Ao que parece, 20% da população de Buitrago é imigrante.
Depois, lembro-me que seria boa ideia levar algo para comer durante a
tarde, e entro noutro café para levar um bocadillo de tortilla. A dona
é Portuguesa, de Bragança, em Espanha há mais de 20 anos "por coisas
da vida"!

Às 14h58 (tínhamos combinado às 15h) Juan já estava à minha espera
quando chego ao nosso meeting point. Seguimos em grande velocidade
pela autoestrada A1 até Madrid, até ao instituto Carlos III, onde
estão vários institutos de investigação, bem como a Escuela Nacional
de Sanidad, onde Juan vai leccionar durante as próximas 4 horas aos
alunos do mestrado de saúde internacional. A audiência provém de
vários países, Panamá, Argentina, Brasil, Perú, Honduras, Áustria,
Guiné Equatorial, etc...
O estilo de leccionar do Juan é algo que desafia todos os paradigmas.
Ao entrar na sala, diz assim: "cuantos tienen cistitis por exceso de
actividad sexual durante el fin de semana?" É a risota geral.
Não usa powerpoint. No meio de divagações filosóficas, piadas mais ou
menos picantes, respostas a perguntas dos alunos, lá vai mandando as
suas pinceladas e tiradas certeiras sobre os temas da aula, que tinha
sobretudo que ver com a (não)importância da prevenção e lei dos
cuidados inversos. Fala de autores, livros, artigos e organizações
que sugere que os alunos investiguem e tomem conhecimento e vai
falando um pouco de si, e clarificando que está ali para contagiar os
alunos com uma doença chamada "cepticémia", e transmitir inquietudes.
Quer que os alunos tomem contacto com ideias novas que desafiem tudo
aquilo que aprenderam e que tomam por certo, mas que acima de tudo
sejam críticos e formem a sua própria opinião baseando-se no melhor
fundamento científico. Critica duramente os programas de rastreio de
cancro da mama e colo do útero, vacinação contra o VPH e gripe A. no
meio de uma audiência meio desconfiada. Em resumo, "quiero que mis
clases sean memorables, y que nunca se repitán, nunca sean iguales".
Ao descobrir que havia um casal de médicos do Chile na audiência,
despede-se dizendo: "eso es la ventaja de ser casado, no hay que
perder tiempo con la búsqueda, se tiene en casa!".
Decerto que ele não deixa ninguém indiferente, ame-se ou odeie-se.

Às 20h em ponto, seguimos novamente em alta velocidade para Buitrago,
e confessa-se exausto, pois o seu estilo de dar aulas sai-lhe do pêlo.
Amanhã haverão mais aulas...

Boa noite!

Tiago

Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario.

A través del blog amigo Salud con cosas, pudimos conocer el informe que la fundación FEDEA, en cuyo patronato está lo más florido de los bancos, constructoras y eléctricas del país, y de la consultora McKinsey (una consultora internacional que debe cobrar un pastón que te mueres).

Quizá el primer informe de la democracia de este tipo fue el famoso "Informe Abril Martorell". Aunque mil veces citado, el documento no produjo casi repercusión a corto plazo, entre otras cosas porque fue visto como un intento, desde la teoría, de justificar un giro privatizador en la sanidad. Desde entonces ha sufrido varias reencarnaciones, e incluso se le acusa de ser implementado "bajo cuerda" en algunos lugares de nuestra geografía.

Ahora, casi 20 años después, ve la luz este informe. Las propuestas que incluyen en cierta manera remedan al informe Abril.

• Introducir nuevos mecanismos de corresponsabilización de los usuarios (principalmente copagos o ticket moderadores).
• Asegurar que las dificultades económicas no retrasan la introducción sistemática de las nuevas prestaciones y la innovación terapéutica que realmente suponga un mejora en la calidad de vida de los pacientes.
• Elaborar una comparativa de desempeño clínico, calidad de servicio y eficiencia de centros sanitarios a nivel nacional, con comunicación de resultados a gestores y, progresivamente, a pacientes.
• Fomentar la autonomía de gestión para centros y profesionales, con un sistema de incentivos y una asunción de los riesgos asociados.

(Antes de seguir, una pregunta tonta: ¿quién habrá pedido y pagado este informe? Personalmente, ni flores, pero no creo que haya sido creado de la nada ni haya caído del cielo...).

De todos modos, para ser una superconsultora las medidas que proponen son previsibles . No se escurrieron mucho los sesos, que digamos. De acuerdo en general, menos en el tema del copago- ticket moderador por parte de los usuarios.

Si por una parte, llevamos un montón de tiempo empujando e incitando a la gente a ir al médico desde múltiples canales, desde los medios más oficiales hasta los anuncios de yogur que mejoran las defensas, bajan el colesterol, los de eyaculación precoz, de disfunción eréctil, de dejar de fumar, de gripe a, b y c, de medicamentos varios, o desde los telediarios y telenocharios, no es muy de recibo quejarse ahora porque la gente viene mucho al médico...

Una propuesta más para impulsar un cambio posible en este Sistema sanitario de la consultora McSaludyotrascosasdecomer:
Incorporar al sistema a más de 45000 nuevos profesionales sanitarios, que son los que trabajan en las 21.057 oficinas de farmacias del estado, para que todos trabajemos empujando del carro en la misma dirección y no en direcciones diferentes.

¿Cómo lo pagamos? Si nos gastamos mensualmente más de 1000 millones de € en medicamentos con receta, de los cuales un 25% tirando por lo bajo son beneficio directo de las farmacias, ya tenemos 250 millones de € para ir empezando. Páguese pon hacer y no por vender.

Cosas de parir y la edad. La cuidadora, el abuelo y el bebé

Son un matrimonio de 85 años de edad que vive institucionalizado desde hace 8: a ella le dignosticaron una enfermedad de Alzheimer. Sus dos hijas viven en Madrid, así que lo más lógico parecía ingresar en una residencia que asegurase los pertinentes cuidados. De todos modos, para mayor tranquilidad, sus hijas pagan desde entonces a una señora cuidadora que todos los días va a dar a la abuela de comer y cenar (el abuelo es independiente para ello) y que los trata con un cariño y un respeto digno de admiración (cuendo yo la conocí creí que era la hija). La labor de esta cuidadora no de paga con dinero.
El marido de la cuidadora sufrió el hace 2 meses un infarto de miocardio por el cual estuvo ingresado en la UCI mucho tiempo. Fueron malos días para la cuidadora, que además, no pudo ir a trabajar con "sus abuelos" (así los llama ella). Las hijas decidieron entonces contratar mientras tanto a una sobrina segunda para hacer las labores de la cuidadora. Esta sobrina tiene a su vez una hija de 5 meses que traía a la residencia mientras estaba con los abuelos porque no podía dejarla en otro sitio.
El marido de la cuidadora mejoró y ella ha podido volver al trabajo. La sobrina ya no es necesaria.
El abuelo el otro día se me confesó (él que siempre había sido un hombre serio y de difícil expresión): la cuidadora es la mejor, él lo sabe, y trata a su mujer como ni siquiera sus hijas lo harían. Pero él quiere que vuelva la sobrina, no por ella, sino por su bebé: el abuelo sabe que la niña le estaba cogiendo cariño, que ya le conocía y se reía con las gracias que él le hacía. Y la echa de menos.

Vacunas, tiomersal, embarazadas y gripe a

A través del genial Post de hemos leido, pudimos saber que la vacuna multidosis indicada en embarazadas contiene tiomersal. Marivi, una compañera farmacéutica de Área de Navalmoral de la Mata me envía este cuadro que es bastante ilustrativo.


Si bien, parece demostrado que no existe relación entre tiomersal y autismo o patologías de espectro autista, y el resto de la evidencia es débil (os dejo las 4 revisiones que he encontrado a través de pubmed poniedo ethylmercury[All Fields] AND ("pregnancy"[MeSH Terms]).
Por prudencia, no parecería muy sensato administrar etilmercurio a las embarazadas existiendo una presentación que no lo tiene.

• Exposure to mercury during the first six months via human milk and vaccines: modifying risk factors. Dórea JG. Am J Perinatol. 2007 Aug;24(7):387-400. Epub 2007 Jun 12. Review.PMID: 17564957 [PubMed - indexed for MEDLINE)

• The evidence for the safety of thiomersal in newborn and infant vaccines. Clements CJ. Vaccine. 2004 May 7;22(15-16):1854-61. Review.PMID: 15121295 [PubMed - indexed for MEDLINE]
  
• Vaccines without thiomersal: why so necessary, why so long coming?Van't Veen AJ. Drugs. 2001;61(5):565-72. Review.PMID: 11368282 [PubMed - indexed for MEDLINE)
• Selected case histories and epidemiologic examples of human mercury poisoning. Gerstner HB, Huff JE. Clin Toxicol. 1977 Sep;11(2):131-50. Review.PMID: 330083 [PubMed - indexed for MEDLINE]