Del maestro Galo Sánchez en la revista E-ras
13 de Enero del 2010
Galo Sánchez Robles. Oficina de Información del Medicamento de Extremadura..
Cuando a la prescripción se le elimina la enorme carga de responsabilidad, porque el hacerlo óptimamente o sub-óptimamente no es percibido ni distinguido por la sociedad, queda entonces sólo la parte del privilegio.
Antes de entrar de lleno en el tema, digamos que hay médicos clínicos y médicos no clínicos, entendiendo por clínico aquél que se inclina físicamente ante un enfermo. Según el diccionario etimológico de Juan Corominas, “Clínico” se introduce en el español en 1884, derivado del latín clinicus, que fue tomado por el latín del griego klinikós (que visita al que guarda cama), derivado de kliné (cama), y éste a su vez de klinó (inclino). La ruta actual del “clínico” en español llegó desde el francés, que lo introdujo en 1696. “CLINO” en latín (diccionario Vox) significa “inclinar” y “ladear”. Parece que el uso, y por tanto la etimología, se refiere a inclinar. Clínico, por tanto alude a inclinarse en la cama de un enfermo
En el contexto de los “Trabajadores Sanitarios Españoles” los niveles de complejidad profesional creciente son éstos: a) nivel de complejidad 1: trabajos sanitarios generales sobre objetos; b) nivel de complejidad 2: trabajos sanitarios específicos sobre objetos o poblaciones cosificadas (colección); c) nivel de complejidad 3: trabajos sanitarios generales sobre un individuo enfermo concreto e irrepetible; y d) nivel de complejidad 4: trabajos sanitarios específicos o especializados sobre un individuo enfermo concreto e irrepetible por encima del nivel anterior.La clínica y la prescripción son de las actividades más complejas del mundo actual. Su nivel de complejidad es 3 y 4 (que son los máximos de la escala).
La clínica y la prescripción son actividades del máximo nivel de complejidad: 3 y 4. Consideremos, de momento, que sólo debe prescribir el sanitario que está en y hace clínica, que sabe a qué huele el aliento de un enfermo, percibe la humedad de su piel, se reciproca con su vida porque le importa lo larga que haya de ser y lo ancha que pueda lograr (calidad de vida). Importar no es una palabra comodín; porque el clínico importa a su interior los problemas de un paciente concreto.
Los sanitarios no clínicos, incluidos los médicos no clínicos, no deben prescribir por definición, ni siquiera a sí mismos, pues aceptar esto significa entrar en una contradicción intelectual, moral y práctica (las tres dispensas que se auto-toleran las peores ideologías). No es por médico por lo que éste prescribe, sino por clínico, de modo que también es contradicción (desgraciadamente inadvertida) el que un ginecólogo prescriba un antipsicótico a una de sus pacientes, que un pediatra indique un donepezilo para aliviar los síntomas del Alzheimer, que un geriatra recete a sus hijos un antitusígeno, que un inspector recete a su madre para evitarle la molestia de ir al médico, o que un médico nuclear se autorrecete un ansiolítico, o que un patólogo o un psiquiatra se autorreceten antibióticos.
Si el lector no percibe la anomalía en estos casos, entonces aceptará que también pueda recetar un inteligente paciente bien informado, un inteligente auxiliar de clínica, un experto economista de la salud, un experto farmacéutico de oficina de farmacia o un veterano gerente de hospital. Podrían incluso hacerlo mejor, lo cual no costaría mucho probar mediante un ensayo de sencillísimo diseño.
Globalmente, la prescripción que hacen los médicos clínicos en España en la actualidad es bastante buena, pero es sub-optima en aproximadamente un 15% por sobreutilización, porque se medicaliza a quien no lo necesita; y en un 5% por infrautilización, porque no se da a quien lo necesita. Ahora bien, de esto el médico es responsable sólo en una parte, pues por supuesto no es responsable del todo[1].
Un análisis desapasionado del complejo acto de prescribir es necesario. Y, como la palabra más nombrada en los debates entre los miembros internos de una profesión es el “debe, debería…”, analicemos esta palabra, porque la confusión ente su acepción imperativa y la ético-valorativa puede llevarnos por el camino equivocado.
Con mucha benevolencia los debates profesionales, como las reuniones de amigos, están llenos de un bondadoso “debe ético valorativo” (subjetivo) que inadvertidamente se confunde con el “imperativo”. En esa inadvertencia el ponente de la idea queda tranquilo, pero su idea no traspasa, porque es un deseo subjetivo.
Por su parte, las reuniones de directivos son improductivas porque la mayor parte del tiempo y la energía la pierden en encajarse en el rol teatral que se espera de ellos y en el chismorreo social, incluso si no están obligados a condescender con el líder para disminuir su ansiedad. La pérdida de energía en rozamiento social disminuye, cuando no anula, la precisión en la identificación y definición de un problema real (dos de los cinco requisitos del método científico).
La responsabilidad que supone prescribir “bien” es una enorme carga, un trabajo oneroso. Los privilegios que rodean actualmente a la prescripción provienen de su valor económico y de que, aparte de su responsabilidad clínica, sitúan al prescriptor en un papel de traslado de fondos públicos al balance de beneficios económicos de una u otra empresa farmacéutica. Las empresas luchan por adular al médico, haciéndole creer con mucha facilidad que les interesa su vida (su formación) y que les interesan los enfermos (aún a riesgo de utilizarlos para sobre-medicalizarlos, de sobre-enfermarlos por yatrogenia), pero el médico recién jubilado comprueba inmediatamente que no es verdad desde el momento en que no produce objetos económicos.
Cuando a la prescripción se le elimina la enorme carga de responsabilidad, porque el hacerlo óptimamente o sub-óptimamente no es percibido ni distinguido por la sociedad, queda entonces sólo la parte del privilegio. Son las sinecuras de la edad moderna, empleos en los que se cobraba sin necesidad de trabajárselos. Y, despojados de la enorme dificultad y responsabilidad de prescribir óptimamente, muchos actores querrán los privilegios, porque no tienen que sufrir el rigor de la carga. Todo esto confunde a las emociones.
El buen médico clínico, el que está dispuesto a reciprocarse con el enfermo, el que está dispuesto a sufrir los rigores de prescribir óptimamente, ése es el que está en la mejor posición para prescribir, porque tal carga no la querrá casi nadie. Y, si por ventura, hay otros sanitarios clínicos que quieran “prescribir óptimamente”, éstos aspirarán a hacerlo en cuestiones que no son del mismo ámbito (cuidados de enfermería, por ejemplo), y muy posiblemente habrían de ser admitidos para lo que corresponde a ese distinto ámbito.
¿Y a quién interesa esta oferta de yo prescribo óptimamente?. Pues, en mi opinión, a los pacientes y a los individuos sanos, que son los soberanos en España para decidir quién le prescribe. Pero, ¿sería ético abordar con una interesada y manipulada encuesta preguntar a la gente que va por la calle si usted se arriesgaría a que le prescribiera alguien que no fuera médico? Pues no, porque podría manipularse en el sentido contrario. Ahora bien ¿entonces a quién van a encargar los usuarios españoles quién les va a prescribir? ¿Cómo se les puede preguntar, si ellos son tan fácilmente manipulables, porque no conocen el contexto ni saben de su complejidad?
La respuesta es “el paciente informado”. Los mejores paneles para las recomendaciones (los del tipo GRADE[2]) cuentan con pacientes que opinan. Ahora bien, para esto hay que informarlos y formarlos un tiempo antes con ética y rigor. Si una muestra representativa de los pacientes españoles y otra de los sanos se les informa y forma durante dos semanas sin manipulación, mostrándoles lo que es la mejor evidencia biomédica, con qué aciertos y fallos se están trasladando hoy a la clínica, cuáles son los intereses económicos en juego, qué pueden aportar los sanitarios clínicos de los distintas procedencias, entonces éstos pueden decidir qué quiere que haga cada quién. En lugar de obligarles a soportar algo que quizás no quieran, dejemos que ellos, informados, opinen quién les ayuda a decidir sobre su salud y su enfermedad; sobre sus soberanas e intransferibles vidas.
Los médicos están en su derecho: querer la prescripción, pero eso dispara automáticamente el deber de que la prescripción sólo la efectúen los clínicos (en su parcela clínica), y que tal prescripción se refiere exclusivamente a la prescripción óptima; es decir, la esforzada y rigurosa, la que se hace tras la difícil tarea de establecer en la incertidumbre un balance entre los beneficios, los riesgos, los inconvenientes y los costes. Los privilegios adheridos a prescripción óptima son ampliamente superados por los rigores y esfuerzos. Pero no así si la prescripción es sub-óptima, porque ésta sólo tiene privilegios y no cargas ni rigores.
Si otros sanitarios clínicos aspiran, solicitan o reclaman la prescripción en su ámbito de actuación (que es distinto al ámbito del médico), no se les puede tapar el camino. Comprométanse a la prescripción óptima en su ámbito clínico (no en el de otros) y sean bienvenidos. Si, en el camino, pocas, muchas o todas sus prescripciones devinieran sub-óptimas, reclámeseles el cumplimiento del riguroso compromiso y devuélvase a la situación anterior al que no lo acepte o cumpla.
[1] El médico clínico viene de una Universidad de Medicina española que le entrega un corpus doctrinal que satisface las necesidades de los profesores pero que no está diseñado para satisfacer las necesidades de los alumnos. Otras Universidades de Medicina (MacMaster, por ejemplo) enseñan a los alumnos a la resolución de problemas en la incertidumbre desde el primer curso de carrera, y necesitan menos años que el abultado actualmente en España, porque se les enseña a trasladar los muchos datos demostrados (en términos de probabilidad) a la clínica. El mantenimiento de muchos datos en términos de probabilidad en la mente de un sanitario clínico necesita un entrenamiento muy esforzado, de modo que lo que del médico vale es su capacidad de resolver problemas con lo que tiene dentro de su mente o lo que busca fuera de ella, pues el valor añadido es su capacidad para la resolución de problemas en la incertidumbre, asunto que no pueden resolver los médicos españoles hasta el paso de varios años de ejercicio profesional, si han nacido dotados espontáneamente para relacionar datos, o si han tenido la fortuna de ser formados por sus compañeros o se han buscado tal formación fuera de su horario laboral.
Esta barrera sólo es la primera de una serie de barreras, que implica a políticos, gestores y administradores de la sanidad, al lobby de la industria farmacéutica, a la casi inexistencia de “pacientes informados” (que no pueden ser representados por los dirigentes del Foro Español del Paciente), y aún muchas más anteriores y posteriores, que exceden de este resumen, pero que refleja muy bien Michael Cabana en un artículo que sienta las bases de las “Barreras para que los clínicos trasladen a la clínica las recomendaciones basadas en la evidencia”.
3 comentarios:
Muy bueno el artículo, pero a veces creo que no sabemos en qué pais vivimos.
Lo digo por aquello de que el médico no clínico no debería prescribir (ni el médico clínico prescribirse a sí mismo). Pero bueno, si resulta que los "médicos jubilados" de todos los Servicios de Salud, tienen reconocido "por convenio" como "derecho" el que el Sº de Salud les suministre un "talonario de vales recetas" para su uso y disfrute personal y familiar.
pero qué pelotas sois en este blog.. ¿maestro de qué?? xD
Maestro de muchos, con sus virtudes y con sus defectos, y con la valentía de dar siempre la cara, no como tu, que te ocultas en el anonimato para descalificar...
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