Este fim de semana desloquei-me a Évora para participar no Encontro de Formação da Associação Portuguesa de Internos de Psiquiatria, nomeadamente numa mesa sobre psicopatologia em cuidados de saúde primários. A minha apresentação chamou-se "Abordagem Google Maps", uma pequena metáfora para tentar descrever o abrangente "mapa" da psicopatologia nos cuidados primários. Para alem de mim, realizaram tambem apresentações outros dois colegas, que complementaram a minha apresentacão com uma de casos clínicos, e outra sobre investigacão em psicopatologia, do ponto de vista da Medicina Geral e Familiar, ambas muito boas.
Apesar de ja ter tido a oportunidade de falar em inúmeros congressos e conferências nacionais e internacionais na area da Medicina Geral e Familiar, esta foi das apresentações que mais me custou a preparar, devido não só ao grau de dificuldade do tema, e porque foi a primeira vez que falei perante uma audiência de colegas de outra especialidade. No entanto gostei, e espero que se mantenha a tendência de juntar colegas de Medicina Geral e Familiar com os de outras especialidades, pois é uma situação "win-win".
Em baixo coloco o texto que resume a minha apresentação.
ABORDAGEM GOOGLE MAPS
Porquê uma abordagem “Google Maps”?
Com esta apresentação, pretende-se transmitir uma visão geral mas abrangente, quase como se de uma visão panorâmica fornecida por um satélite se tratasse, relativamente aos problemas de saúde mental observados a nível dos Cuidados de Saúde Primários. Por outro lado, creio que é importante salientar que o “mapa” da psicopatologia a nível dos Cuidados de Saúde Primários é diferente do “mapa” da psicopatologia encontrada em serviços especializados de Saúde Mental, embora seja apenas o “mapa” dos Cuidados de Saúde Primários que poderá conservar a tal visão panorâmica. O facto dos mapas serem diferentes gera problemas de leitura, pois a própria linguagem “cartográfica” dos mapas é diferente. Em Cuidados de Saúde Primários, as classificações mais rígidas como o ICD-10 ou o DSM-IV, tão familiares aos serviços especializados de saúde mental, não são aplicáveis com tanta facilidade.
Quer a Psiquiatria e dos Cuidados de Saúde Primários/Medicina Geral Familiar centram-se na abordagem holística do indíviduo, procurando explorar a dimensão física, psicológica, social, cultural e existencial dos problemas de saúde e das doenças através de um modelo biopsicosocial. No caso da Medicina Geral e Famiiar, a abordagem holística é considerada uma das competências nucleares dos médicos de família, de acordo com a definição Europeia de Medicina Geral e Familiar.1
Este texto vida responder a três perguntas chave: Como se lê o mapa da psicopatologia dos Cuidados de Saúde Primários, o que é que observamos nesse mesmo mapa, e como é que o comparamos com o mapa da psicopatologia em Cuidados de Saúde Mental especializados.
Então como é que se lê o mapa?
Para percebermos como se “dispõe” a psicopatologia ao longo do espectro dos cuidados de saúde, é útil analisar o modelo clássico de Goldberg e Huxley, que define cinco níveis assistenciais, pertencendo os três primeiros níveis (comunidade, grupo total de pacientes atendidos em Cuidados de Saúde Primários e morbilidade detectada em Cuidados de Saúde Primários) aos Cuidados de Saúde Primários.2 Entre estes cinco níveis existem quatro filtros ou barreiras, que determinam o número de pacientes que acaba efectivamente por ser referenciado para cuidados especializados de Saúde Mental. Três dos quatro filtros pertencem ao âmbito dos Cuidados de Saúde Primários (decisão de consultar o médico, capacidade de detecção nos serviços de Cuidados de Saúde Primários e referenciação a serviços especializados de Saúde Mental), onde para além de factores relacionados com o médico, influem também factores relacionados com o paciente e a organização do sistema de saúde.
Um dos aspectos que este modelo assume à partida é que há pessoas com problemas de Saúde Mental que acabam por não procurar ou não ter acesso a cuidados de saúde (nomeadamente a nível dos Cuidados de Saúde Primários, que em grande parte dos países funcionam como porta de entrada no sistema de saúde) , bem como pessoas aparentemente saudáveis que acabam por procurar cuidados de saúde. Isto é um fenómeno importante que traduz a aplicação da chamada lei dos cuidados inversos, formulada pela primeira vez por Julian Tudor Hart, um médico de família Britânico, num artigo publicado na revista Lancet em 1971, e que estipula que as pessoas que mais necessidade têm de receber cuidados de saúde acabam por ser as que menos recebem, e com maior frequência quanto mais orientado às forças de mercado for o sistema de saúde.3
O que é que se observa no mapa?
Para uma orientação inicial, o modelo de Goldberg é muito útil e prático para compreender como poderemos classificar a psicopatologia a nível dos Cuidados de Saúde Primários.4
Assim, poderíamos considerar em primeiro lugar um grupo de doenças psiquiátricas major (como a esquizofrenia, a depressão psicótica ou a hipomania), que serão tratadas essencialmente a nível dos Cuidados de Saúde Mental especializados e com terapêuticas muito específicas. Por outro lado, podemos definir um outro grupo de pacientes que não tem necessidade de intervenção específica, e que se enquadram em várias categorias, nomeadamente os pacientes com sintomas subsindrómicos ou leves, os pacientes com sintomas transitórios ou de curta duração, os pacientes com sintomas não relacionados com as preocupações ou o motivo de consulta e finalmente os pacientes com sintomas relacionados com situações externas que não podem ser modificadas. Para este tipo de pacientes, as intervenções mais apropriadas serão o apoio e as intervenções psicosociais. Finalmente, pode-se considerar ainda um grupo contituído por pacientes que apresentam essencialmente perturbações de ansiedade e perturbações depressivas, com necessidade de intervenção específica, incluindo terapêutica farmacológica, embora nem sempre especializada.
Poderíamos então resumir as formas de apresentação da psicopatologia observada ao nível dos Cuidados de Saúde Primários como sendo quer as combinação se sintomas ansiosos, depressivos e somáticos, quer os problemas psicosociais.5
O estudo de Gater e colegas para a Organização Mundial de Saúde sobre vias assistenciais, realizado em 11 países, mostrou que cerca de 30% dos casos atendidos ao nível dos cuidados de saúde primários tinham a ver com queixas somáticas, cerca de 15% com perturbações da ansiedade e 15% com queixas depressivas.6
Em Portugal, os motivos de consulta relacionados com o capítulo “P” do ICPC-2 (problemas do foro psicológico) enquadram-se no chamado padrão “KALRP”, o que quer dizer que os motivos relacionados com os respectivos capítulos K, A, L, R e P constituem uma “espinha dorsal” dos motivos de consulta observados em cuidados de saúde primários.7
Em 2005 foi publicado o estudo ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders), que abrangeu sete países Europeus . Este estudo, de base populacional, mostrou que há um número muito significativo de pacientes que são atendidos simultaneamente quer a nível dos Cuidados de Saúde Primários, quer a nível dos serviços de Saúde Mental, para além de que uma parte dos casos são atendidos por outros profissionais de Saúde Mental que não psiquiatras, nomeadamente psicólocos, pessoal de enfermagem e assistentes sociais.8
Um estudo internacional da Organização Mundial de Saúde realizado em centros de saúde de 15 países revelou que, segundo os critérios da ICD-10, os as perturbações depressivas (10,4%), as perturbações da ansiedade generalizada e a dependência alcoólica foram os problemas de saúde mental encontrados com maior frequência, estimando-se que 24% dos pacientes apresentavam algum tipo de perturbação mental.9
A nível internacional, estima-se que a capacidade de detecção de psicopatologia dos médicos de Medicina Geral e Familiar ande à volta de 50 a 60%, pondendo inclusivamente variar a capacidade de detecção para problemas de saúde mental diferentes num mesmo médico.5 Goldberg chegou inclusivamente a descrever as características dos médicos bons detectores de psicopatologia, que incluem o facto de se fazer contacto visual com o paciente, a realização de comentários empáticos, a captação de sinais verbais e não verbais, a realização de perguntas directivas de conteúdo psicológico, evitar tomar notas ou escrever no computador enquanto o paciente fala, o facto de se saber controlar os pacientes muito faladores e saber lidar com os problemas quotidianos dos pacientes.2 Como já tinha referido acima relativamente ao modelo de níveis e filtros de Goldberg e Huxley, também é importante realçar que para além da capacidade do médico, a capacidade de detecção de psicopatologia no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários depende também de factores relacionados com a estrutura assistencial e com o seu adequado funcionamento. No estudo de Ustun et al., verificou-se que a capacidade de detecção dos médicos era superior, rondando os 54%, em serviços de Cuidados de Saúde Primários centrados no paciente, ao passo que nos serviços estruturados à volta das prioridades organizacionais a capacidade de detecção foi muito inferior, à volta de 27%.9 As características essenciais dos tais serviços centrados no usuário descritas no estudo supra-citado foram as seguintes: prestação de cuidados de saúde personalizados, existência de tempos de espera breves, existência de processo clínico detalhado de todos os pacientes, e existência de responsabilidade directa do médico na continuidade de cuidados de saúde.9
Num estudo Português, a capacidade de detecção de perturbações depressivas rondou os 36%.10
Voltando ainda ao estudo de Ustun et al., cerca de 78% dos pacientes com algum tipo de problema de saúde mental identificado recebeu algum tipo de tratamento, nomeadamente aconselhamento (52,9%), terapêutica ansiolítica (26,3%) e terapêutica anti-depressiva (15,0%).9
A co-existência de doença física e doença psiquiátrica é um tema importante em cuidados de saúde primários, podendo assumir diversas vertentes, sendo casos paradigmáticos as perturbações psiquiátricas que se apresentam com sintomatologia física ou a depressão que traduz uma reacção ou processo de adaptação a uma doença física. Também são de referir as perturbações psiquiátricas que cursam com complicações físicas (por exemplo, as perturbações do comportamento alimentar ou o alcoolismo), os factores psicológicos que podem determinar morbilidade física (psicosomática) , a comorbilidade de doença física e psiquiátrica meramente casual e as manifestações psiquiátricas de doenças físicas (HIV, hipotiroidismo).11
Como me encontro actualmente a trabalhar numa das zonas de Portugal com maior penetração de população imigrante, não posso deixar de chamar a atenção para a importância da psicopatologia no paciente imigrante que frequenta os Cuidados de Saúde Primários. O paciente imigrante em geral encontra-se à partida numa situação de vulnerabilidade devido a uma série de factores individuais (perfil psicológico, resistência à mudança, apoio familiar no país de origem, apoio social no país de acolhimento, o realismo ou idealização de um projecto migratório) e ambientais, que se podem dividir em factores anteriores ao movimento migratório (vivência de guerras, estatuto de refugiado político) e posteriores ao movimento migratório (desemprego, falta de suporte social, e condições de marginalidade e discriminação).12 Todos estes factores são geradores de uma grande quantidade de stresse que poderão condicionar uma situação de luto migratório. O luto migratório apresenta características particulares, por se tratar de um luto parcial, recorrente e múltiplo.12 O luto migratório complicado pode originar inclusive uma situação de Síndrome de Ulisses, em que co-existe no migrante uma combinação de sintomas somáticos, bem como de sintomas característicos de perturbações depressivas e de ansiedade.12
É importante referir ainda o fenómeno crescente da medicalização da saúde mental, e que afecta também os Cuidados de Saúde Primários a vários níveis, desde a propaganda da doença até à transformação de factores de risco e pré-doenças em doenças. Há várias maneiras de medicalizar um paciente, desde tratar com terapêutica farmacológica ou psicoterapia problemas que se resolvem espontaneamente o em situações onde a eficácia não está demonstrada; sobrevalorizar a importância de um factor de risco; fazer seguimentos sem benefícios para o paciente ou proceder a uma intervenção médica quando existem outras formas de abordar o problema.13 A título de exemplo, irá em breve ser lançado no mercado o flibanserin, com vista ao tratamento da suposta “perturbação de desejo sexual hipoactivo” (hypoactive sexual desire disorder – HSDD). Diversos colegas dos Cuidados de Saúde Primários têm sido aliciados com incentivos financeiros pela indústria no sentido de responderem a questionários que serão mais tarde o alicerce das campanhas de marketing. Isto servirá depois para informar o público, por exemplo, que a maioria dos médicos de família acham que a perturbação de desejo sexual hipoactivo é um problema de saúde importante, embora se possa facilmente manipular os resultados dos questionários.
Por outro lado, apesar de vivermos num mundo com um grau de riqueza e nível de educação da população sem precedentes, assistimos cada vez à psiquiatrização/psicologização da vida quotidiana, em que cerca de 25% dos pacientes referenciados pelo médico de família para consultas de saúde mental não apresentam uma perturbação mental que reúna critérios de diagnóstico, e em que metade dos pacientes referenciados já se encontra medicado com um psicofármaco.14
O problema da medicalização da Saúde Mental nos Cuidados de Saúde Primários afecta também os estratos pediátricos, em que uma timidez pode passar a ser encarada como uma perturbação depressiva, ou a inquietude de uma criança inteligente pode passar a ser rotulada de perturbação de hiperactividade com défice de atenção.15
Que diferenças há entre os mapas?
Em suma, a maior parte dos problemas de saúde mental está nos Cuidados de Saúde Primários, sobretudo em termos dos problemas de saúde mental comuns como a perturbação depressiva, e a maior parte é de natureza ligeira, borderline ou sublimiar.16,17
Efectivamente, a maior parte dos problemas de saúde mental observados em Cuidados de Saúde Primários consistem em quadros muito inespecíficos e que apresentam grande instabilidade sintomática, o que faz com que faltem frequentemente sintomas para se preencherem os critérios clássicos das perturbações psiquiátricas. Por outro lado, e uma vez que muitos dos problemas de Saúde Mental observados em Cuidados de Saúde Primários têm a ver com circunstâncias de carácter social, laboral, económico, e portanto à margem do sistema de saúde, e que acabam por ter uma resolução espontânea, este tipo de problemas acaba por beneficiar pouco de intervenções psicológicas ou psicofarmacológicas.18,19,20
Friso a importância de no campo da psicopatologia em Cuidados de Saúde Primários de nos lembrarmos sempre da importância da lei dos cuidados inversos e da prevenção quaternária, de maneira a sabermos identificar o melhor possível os pacientes que efectivamente têm maior necessidade de cuidados de saúde, com a consciência de que a intervenção médica também não é isenta de provocar danos21
Como a maioria dos problemas de Saúde Mental que observamos no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários não apresenta gravidade, as intervenções que serão provavelmente mais eficazes são aquelas que estão perfeitamente ao alcance dos médicos de Medicina Geral e Familiar, nomeadamente levar a cabo uma “espera expectante” e usar a técnica de “esperar e ver”, “dar segurança”, levar a cabo a escuta terapêutica, proceder ao alívio sintomático puntual e evitar o recurso fácil a psicofármacos, e não menos importante, motivar os nossos pacientes ao fomentar, por exemplo, a vivência da felicidade.15
1 - Allen J et al. A Definição Europeia de Medicina Geral e Familiar (Clínica Geral/Medicina Familiar) Rev Port Clin Geral 2005;21:511-6
2 – Goldberg, D., Huxley, P.; Mental Illness in the Community. The Pathway to Psychiatric Care, Londres, Tavistock, 1980.
3 – Hart, JT. The inverse care law. Lancet. 1971 Feb 27;1(7696):405-12.
4 – Goldberg, D., «The Concept of a Psychiatric “Case” in General Practice», Soc. Psychiatry, 1982, 17: 61-65.
5 – Retolaza, A. La Organización Asistencial. Trastornos mentales comunes: manual de orientación, Asociación Española de Neuropsiquiatria, 2009.
6 – Gater R, de Almeida e Sousa B, Barrientos G, Caraveo J, Chandrashekar CR, Dhadphale M, Goldberg D, al Kathiri AH, Mubbashar M, Silhan K, et al. The pathways to psychiatric care: a cross-cultural study. Psychol Med. 1991 Aug;21(3):761-74.
7 – Rodrigues, JG. Porque consultam os utentes o seu médico de família? Rev Port Clin Geral 2000; 16:442-52
8 – ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, “Prevalence of Mental Disorders in Europe: Results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD Project)”, Acta Psychiatr. Scand., 2004, 109 (supl. 420): 21-27.
9 – Ustun, T. B.; Sartorius, N (eds,), Mental illness in General Health Care: An International Study, Chichester y otras, John Wiley, 1995.
10 – Gonçalves, B, Fagulha, T, Prevalência e Diagnóstico da Depressão em Medicina Geral e Familiar. Rev Port Clin Geral 2004;20:13-27
11 – Teixeira, JA, Cabral AS. Patologia Psiquiátrica nos Cuidados Primários de Saúde. Rev Port Clin Geral 2008;24:567-74
12 – Izquierdo, R, Martin del Barco, OH, Manzanares, P. Entrevista al paciente inmigrante. AMF 2007;3(5):259-266
13 – Zapater, F.; Vila, R. Habilidades para no medicalizar, FMC, 2008, 15 (10):672-7.
14 – Ortiz Lobo, A., González González, R, Rodríguez Salvanés, F. La derivación a salud mental de pacientes
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15 - Gérvas J. Trastornos mentales menores en Atención Primaria. La visión con un antropólogo marciano:
http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/trastornos-mentales-menores-en-atencion-primaria-la-vision-con-una-antropologo-marciano/ (acedido a 15 de Março de 2010).
16 – Goldberg, D.; Huxley, P., Common Mental Disorders. A Biosocial Model, Londres, Routledge, 1992.
17 - Katerndahl DA, Larme AC, Palmer RF, Amodei N. Reflections on DSM classification and its utility in primary care: case studies in «mental disorders». Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7(3): 91-9.
18 - Hernández Monsalve, M., «Dilemas en psiquiatría: entre el consumismo, la
eficiencia y la equidad», en VV. AA., Neoliberalismo versus democracia, Madrid, 1998.
19 - García Moratalla, B., Análisis prospectivo de las consultas sin diagnóstico de
trastorno mental en un centro de salud mental. Tesis doctoral, Universidad Autónoma de
Madrid, 2008.
20 - Endicott, N. A.; Endicott, J., «Improvement in Untreated Psychiatric Patients»,
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21 - Gérvas, J., «Moderación en la actividad médica preventiva y curativa. Cuatro
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