Según un estudio ya clásico, los médicos nos comportamos según 4 patrones básicos frente a la Medicina Basada en la Evidencia: los hay buscadores activos (los que menos), la mayoría somos (o son) receptivos, muchos son tradicionalistas y otros simplemente pragmáticos.
Los buscadores consideran que la recolección de los datos publicados (en lugar de la experiencia personal o la autoridad) es la más fiable fuente de conocimiento. Evalúan críticamente los datos por ellos mismos y valoran qué es lo que ellos ven correcto por encima de las preocupaciones pragmáticas, tales como atender a los pacientes de una manera rápida y eficiente. Los buscadores realizan sus cambios en la práctica impulsados por pruebas, incluso cuando los cambios están fuera de sintonía con la cultura médica local.
Al igual que los buscadores, los receptivos están orientados por la evidencia, pero generalmente confían en los juicios de autores respetados en la evaluación clínica. Los receptivos actúan igualmente por la información que proviene de fuentes clínicamente sólidas. Aunque no siempre se ciñen a la cultura médica local, generalmente la comparten sólo cuando la evidencia de ésta es suficientemente competente (porque en este caso coincide con sus valores y preferencias).
Los tradicionalistas confían en la experiencia clínica y en la autoridad como base para la práctica, y por consiguiente confían en la experiencia personal y las guías que proporcionan los líderes clínicos. El término “tradicionalista” no significa que sigan a los médicos más mayores, o a las prácticas médicas tradicionales, sino que se refiere a la tradicional visión de la “experiencia clínica” como la última base del conocimiento. A los tradicionalistas no les preocupa en exceso si sus prácticas se adaptan a la cultura médica local, y tampoco la eficiencia .
Los pragmáticos se centran en las demandas del día a día de su ocupada práctica. Plenamente conscientes de muchas de sus áreas de incompetencia, los pragmáticos evalúan las llamadas a cambiar su práctica en términos del impacto que pueden tener en su tiempo, carga de trabajo, flujo de pacientes y en la satisfacción de los pacientes en lugar de la validez científica o la congruencia con la cultura médica local. Los pragmáticos puede ver la evidencia o la experiencia como el fundamento más fiable para la práctica, y pueden estar deseando divergir de las normas locales siempre que ello no sea perturbador. Su principal preocupación es, por tanto, la eficiencia.
5 comentarios:
Excelente Enrique, yo tambien me declaro entre los receptivos pero, si cabe, con mayor dosis de escepticismo.
Tu entrada me ha recordado un comentario del BIF del servicio navarro de salud que recogimos en nuestro blog
http://eldesembarcodelaflota.blogspot.com/search/label/evidencia%20cl%C3%ADnica
Excelente entrada, aunque no estoy de acuerdo con el apunte sobre que en la administracion se habla de evidencia cuando significa ahorro.
En Los objetivos pautados desde la administración a veces se habla de evidencia y otras de eficiencia. Términos que siempre son muy bien distnguibles al menos en los contratos de gestión en las dos administraciones autonómicas donde he trabajado.
Por otra parte no se debe equiparar eficiencia con ahorro, porque no es lo mismo
Carlos FarMadrid.
Citaré un ejemplo para explicar porqué me refiero a que la administración suele hablar de evidencia cuando en lo que piensa es en el ahorro.
En el contrato de gestión de los médicos de AP de Extremadura (al menos en mi área, me imagino que también en el resto) está incentivado con un 1% de productividad si no mandamos desde el punto de atención continuada más de un 5.4 de las urgencias al hospital (si es en el ámbito rural). Al parecer, esa cifra es la media de nuestra comunidad. Me imagino que la cifra no es inventada, sino que surge de algún estudio de prevalencia. O sea, está basado en la evidencia. Pero no tiene en cuenta ni la calidad de la derivación ni su procedencia (no es lo mismo un PAC rural que esté a quince minutos del hospital que otro que esté a una hora). Estará basado en la "evidencia", pero no tiene ningún sentido clínico, salvo que estemos pensando en contener costes. Por ejemplo, mi ratio de derivaciones es muy alto, estará rondando el 20% de las urgencias que veo en el PAC, pero es que en los pueblos la gente cuando vienen es que está muy malitos... y por tanto el % de derivaciones es alto. Como entenderás, que le den a ese 1% de incentivos...
Por otro lado, hablando de fármacos, otro ejemplo: ¿porqué los indicadores de "calidad" de prescripción nunca valoran la adecuación de un fármaco? No buscamos que nos cuesten menos, sino dentro de que el medicamento esté puesto adecuadamente el que consiga un mejor balance beneficios/riesgos-inconvenientes-costes. Sin embargo, los ICP no siempre persiguen fomentar el uso de los fármacos con mejor balance...
Lógicamente, no siempre es así. Pero lo que quería trasladar es que la palabra "evidencia" es una de esas palabras que se ha desvirtuado de tanto usarla y de usarla la mayoría de las veces mal. Me vienen a la cabeza otras, como paz, libertad, etc...
Por supuesto tienen razón en el caso que ploanteas de derivación, los indicadores tienen muchas limitaciones y desafiortunadamente es muy laboriosos hacer estudios de adecuación.
Pero por otra parte es tedioso escuchar que muchos de los indicadores son de ahorro cuando en la mayor parte de las veces son de eficacia y de eficiencia.( al menos de farmacia)
La respeusta de que porqué o hay indicadores de adecuación no creo que sea porque solo interesa el ahorro sino como muchas veces se plantea, yo creo que es más porque la explotación de los datos es muy compleja. Por ejemplo en Madrid se saco un indicador de estatinas en pacientes con cardiopatia isquémica El motivo ptromovr su utilizacón Salieron datos malísimos. ¿Un problema de cruce datos, de inframedicación o de falta de registro en Historia Clínica?
Si no se registra bien el episodio de historia clínica ¿cómo se podrían exportar esa información?
Asique al final es medianamente compresible recurrir a la evidencia y hacer extrapolaciones admitiendo todas las limitaciones que conlleva?
"(los ICP) en la mayor parte de las veces son de eficacia y de eficiencia.( al menos de farmacia)"
Carlos,
Efectivamente. El fármaco se puede usar eficientemente y con eficacia, pero lo importante no es el medicamento, el mundo no gira en torno al fármaco. Cambiar un medicamento de marca por uno más barato no es eficiencia si estamos tratando lo que no debíamos tratar. El núcleo duro de decisión no debía haber salido nunca de la consulta clínica: ahora está en las oficinas (de farmacia y de las gerencias de área y de los servicios de salud).
Esta discusión la he tenido mil veces con Antonio Villafaina, también farma de gerencia: no hablamos el mismo idioma. Lo importante para un clínico es el paciente. Lo importante para un farma es el medicamento. Y lo importante para un farma de área es el ICP. Y para un gerente los números. Y para un político los votos... Pero si "el eje sobre el que debe girar el sistema era el paciente"...??? ¿o no? Nos lo creemos? O seguiremos con eufemismos?
Un abrazo
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