Analicemos
la variable principal [ACV o Embolismo sistémico]. La parte de la
verdad que enseña el fabricante es que apixabán reduce el 21% el riesgo
de [ACV o Embolismo sistémico]. Es verdad porque, expresado en tanto por
1, su HR= 0,79 (0,66-0,95). Lo que significa que en tanto por ciento
será HR=79% (66%-95%). Si nos fijamos sólo en la estimación puntual (el
79%), esto significa que por cada 100 eventos que hay en el denominador
(grupo de control = warfarina), hay 79 eventos en el numerados (grupo de
intervención = apixabán). Y, efectivamente, en el ensayo nos dice que
al cabo de un año hubo 1,27 eventos en el grupo de apixabán (numerador) y
1,60% eventos en el grupo de warfarina (denominador). Si dividimos
1,27% entre 1,60% nos da 0,79. Y para encontrar el por qué del 21% de
reducción, no tenemos más que restar el 79% del 100%. Efectivamente, de
cada 100 eventos que se producen con warfarina (denominador) se producen
79 con apixabán (numerador), es decir hay una reducción relativa del
riesgo del 21%.
La
propaganda comercial de la reducción relativa del riesgo es muy
llamativa, y no es casualidad el que coincida con uno de los sesgos
cognitivos identificados por Tversky y Kanheman: un número grande que
entra por la emoción, Y estando el médico emocionado porque desea el
bien de su agobiado paciente, sobreestima el beneficio. Porque la mente
tiende a pensar en que se producen muchos eventos con warfarina
(emocionalmente lo asociamos con lo malo) y pocos eventos con el
deseadísimo apixabán (emocionalmente lo asociamos con lo bueno). La
mente tiende a creer que hay 90% de eventos con warfarina y 71,1% con
apixabán. La reducción relativa del 21% sería estupenda, porque también vemos que la reducción absoluta es la resta de 90%-71,1%; es decir el 18,9%.
La
reducción relativa del 21% también estaría bien si hubiera 50% de
eventos con warfarina y 39,5% con apixabán, pero la reducción absoluta
ya sería un poco menor que antes, pues ascendería a 50%-39,5% = 10,2%.
Imaginemos
que la reducción relativa del 21% se debe a 1,60% eventos con warfarina
y 1,27% con apixabán, entonces la reducción absoluta es 1,60%-1,27%
=0,33%. Éste es el caso real del estudio ARISTÓTELES, por cada 100
pacientes que se tratan con apixabán en lugar de tratarse con warfarina
evitamos 0,33 eventos absolutos de [ACV o Embolismo sistémico], luego
para saber a cuántos tenemos que tratar en nuestra consulta para
evitarle a un paciente un evento, hacemos una regla de 3 simple, y
obtenemos 300. A esto lo llamamos el NNT. Decimos que el NNT de esta
intervención es 300, lo que significa que tenemos que tratar a 300
pacientes en nuestra consulta durante 1 año con este fármaco en lugar de
warfarina para evitar a 1 un [ACV o embolismo sistémico], pero a 299 no
les resultará efectivo.
¿Se
ve ahora la media verdad que faltaba? Es cierto que la reducción
relativa del riesgo es 21% (que sale de 1,25% / 1,60%), pero la
reducción absoluta del riesgo es 1,60%-1,27% = 0,33%, lo que se traduce
en un NNT de 300; es decir que es efectivo en 1 de cada 200 y no es
efectivo en 299 de cada 300.
Pero
hay más, porque hemos calculado el NNT únicamente por la estimación
puntual, pero la verdad estadística del NNT no es la estimación puntual
(que es una confusión de algunos lectores), sino que se encuentra entre
los extremos del intervalo de confianza, con la misma probabilidad en
toda su extensión. Con la hojita de cálculo que entregamos a quien la
desee, se obtiene en 9 segundos que en este caso el NNT=300 (185 a
1260), lo que significa que el NNT se encuentra en algún punto de la
recta de números reales que están entre 185 y 1260. Tenemos una
confianza del 95% de que para evitar 1 evento a un paciente, tenemos que
tratar en nuestra consulta entre 185 y 1260 pacientes en 1 año, de modo
que sería efectivo en 1 por cada 185 a 1260 pacientes tratados, e
inefectivo en 184 a 1259 pacientes por cada 185 a 1260. Ahora se puede
ver que la relevancia clínica en términos de NNT es de baja a muy baja.
La
evidencia científica en forma de RR o RRR es una media verdad, que
puede funcionar con gran probabilidad como una desinformación con la
que el médico se confunda sobreestimando los beneficios.
Por Galo Sánchez
2 comentarios:
Por suerte o por desgracia, muchas veces tenemos lagunas estadísticas que nos impiden comprender realmentelos ensayos clínicos. Yo, como oncólogo, y dado el elevadísimo número de ensayos con nuevas moléculas que hay en nuestro campo, he intentado profundizar más en el tema, y ahora que tengo unas nociones aceptable de estadística, me doy cuenta de que "nos la cuelan como quieren". Más cursos de lectura crítica de ensayos es lo que hace falta...
No tengo mucha experiencia en esto de los resultados estadísticos y aun estando muy de acuerdo con su exposición, creo que también se está faltando a la verdad en esta ocasión.
La parte de verdad es que analizando el NNT de la diferencia de usar uno u otro medicamento sale esa cantidad de 300.
Pero la parte que entiendo que entiendo como incierta es que se debería comparar el NNT de usar Warfarina para evitar un evento con el NNT usando el otro. Entonces debería salir un NNT menor que el de Warfarina y así se daría mas luz sobre los resultados del tratamiento y de un hipotético cambio de decisión.
Vuelvo a decir que no domino estos temas, ni tengo nada que ver con el citado medicamento, pero esto me llama la atención y me interesaría saber si estoy en lo cierto (sin asistir a vuesto curso, claro)
Muchas gracias y enhorabuena por el Post.
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