Mitos y realidades de la industria farmacéutica

 De un tweet de Luis Tobajas. Unos cuantos datos muy esclarecedores.

Presentacion libro Polimedicación y Salud en el ministerio de sanidad

El pasado martes estuvimos en el Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad, presentando el libro "Polimedicación y Salud: Estrategias para la Adecuación Terapéutica" Un proyecto que llevamos coordinando Enrique y yo desde hace más de tres años y que ha contado con la participación de todos los de la foto y de otros tantos que no están en la foto, porque no pudieron venir.
Este libro es además el primer producto del Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud. Un proyecto apasionante que ahora tenemos entre manos.
El que esté interesado puede descargar todo el material de esta obra bajo licencia de creative commons previo registro en la página web (www.polimedicado.com). Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual(CC BY-NC-SA).
Desde aqui GRACIAS a todo el equipo de gente que ha participado en esta aventura.

12 minutos bien invertidos

Hoy me atrevo a escribir en el blog para recomendar, brevemente, un par de cosas:

Por un lado, el excelente blog sobre neurología (y mucho más) que mantienen Sergio Calleja y Juan Vega, neurológos del Hospital Central de Asturias, y que se llama NeurObsesion.com. Muy bien escrito, visualmente atractivo y muy cuidado, merece la pena.

Y por otro, un documental que descubrí gracias a ese mismo blog: La isla de las flores, de Jorge Furtado. Es de 1989 y por lo visto ganó el Oso de Plata del festival de Berlín de aquel año. Se trata de un resumen -12 minutos- de cómo funciona el mundo, ni más ni menos, contado de una manera irónica y didáctica a la vez. Puede que sea un documental conocido, ójala, pero por si acaso...

La isla de las flores (Jorge Furtado)

Presentacion libro “Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica”

”
Quedáis todos Invidados;-).

De la declaracion de la ONU sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles

Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de la ONU sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles, reconozco que con este tipo de declaraciones tan solemnes, siempre me entra la duda sobre si servirán verdaderamente para algo, o sólo para quedar en los anales de la historia de las declaraciones de las Naciones Unidas, como una bonita declaración de intenciones, sin más consecuencia.
En todo caso se agradece, con toooodas las reservas, el escepticismo natural y la esperanza de que esta declaración no sea aprovechada por los mismos de siempre para vendernos duros a 2 pesetas. Que lo de vendernos duros a 4 pesetas ya lo tenemos superado y admitido como normal.

A vueltas con el modelo farmacéutico por Ricard Meneu

El siempre interesante Ricard Meneu, escribía el pasado sábado en el País este artículo, a propósito del modelo farmacéutico, copio y pego.

Un modelo con poca salud 

Ricard Meneu- Fundación IISS (Instituto de Investigación en Servicios de Salud) 

La inopinada demora en el cobro que han sufrido algunas farmacias parece haber auspiciado una preocupación por su futuro. La razonable indignación de estos empresarios al ver vulnerado su derecho a cobrar puntualmente sería más admisible si hasta la fecha no hubiesen sido discriminados positivamente al ser pagados a los 20 días de facturar mientras el resto de proveedores sanitarios, grandes y pequeños, esperaban más de un año. Y es que el verdadero problema de nuestras boticas no reside en esta coyuntural morosidad, si no en una oferta excesiva y progresivamente alejada de sus especificidades sanitarias. Dos errores propiciados por las administraciones, con la aquiescencia del sector. Durante los años de crecimiento de la facturación las CC.AA. favorecieron una política expansiva del abultado número de farmacias. Según su organización colegial, sólo en España pueden encontrarse oficinas en núcleos de población de menos de 300 habitantes. Consecuentemente, cuando las reducciones de precios amenazan con menguar la recaudación surge la preocupación por su viabilidad. Una de las medidas adoptadas este verano “para la mejora de la cohesión del SNS” ha sido modificar los márgenes para ciertas farmacias rurales que “juegan un papel de primera magnitud en la salud de la población”. Curioso papel consistente en dispensar productos para los que se requiere la prescripción de un médico que no existe en tales localidades. Pero los problemas reales del diseño de nuestra distribución farmacéutica estriban en el malbaratamiento de capacidades profesionales, mientras se focaliza la atención en la retribución de las oficinas, en lugar de contemplar los contenidos del servicio prestado. Atajarlos exige diseñar sistemas de regulación, actuación y retribución capaces de alinear los intereses de los farmacéuticos -en tanto que sanitarios y no como contingentes empresarios -, el sistema sanitario en el que anómalamente se integran y los de los usuarios a los que sirven. Todo ello orientado a maximizar la contribución a la salud que puede aportar el importante número de profesionales que hoy disipan sus habilidades en actividades de menor valor. Y a menudo insuficientemente retribuidas, especialmente en esa casi mitad de farmacéuticos que son empleados de la otra mitad, propietarios. Las soluciones, ya apuntadas en diferentes documentos, pasan por una concertación selectiva con el SNS ligada a algunos compromisos de servicio profesional bien definidos y por la reconsideración del sistema de pago vigente, ya que hasta el Consejo de Europa afirma que “el margen de beneficios o el volumen de ventas no son adecuados para retribuir servicios profesionales, ni tampoco útiles para el control de costes”. Y claro que habrá que respetar su derecho a cobrar puntualmente. Un derecho que no es mejor que el de los demás proveedores.

De la Secuelas de la Wonca y del ego médico

Estatua del Rey Segismundo en el centro de Varsovia

Reconozco que ha sido un congreso interesantísimo y muy fructífero, y reconozco también que era la primera vez que asistía a un congreso de médicos, muchas veces pregunté eso de ¿qué hace un chico como yo en un sitio como este?...

Reconozco que una de las cosas que más me ha impresionado, por lo que tiene de cómico y tópico al mismo tiempo es el símbolo del congreso.

Uno de los símbolos de la ciudad el el monumento al rey Segismundo situado en la plaza central de la ciudad, a las puertas del palacio real, y subido a una impresionante columna con su pedestal a juego, pues bien, el símbolo del congreso ha sido una copia de esa columna y ese pedestal a juego, pero en lugar de la estatua del Rey Segismundo, adivinen, estaba la estatua de.... si, si, DE UN MÉDICO,  con su bata abierta y su fonendo al cuello, mirando al horizonte, como si fuese la estatua de Colón, pero sin señalar en ninguna dirección en concreto. 

El médico en el Pedestal, símbolo del congreso de la Wonca

Reconozco que  no me di cuenta del este tema hasta el último dia, por cuestiones, seguramente derivadas a mi despiste congénito y del estrés neuronal propio del ecosistema creado en el congreso, las mis neuronas, pobres se estresan y se se suicidan tirandose al vacío desde el lóbulo parietal, a través del surco central para estrellarse en la amígdala. Es un sumidero de neuronas. El cerebro se absorbe a si mismo contrayendose hasta casi desaparecer (David Caballero Sic).

Como diría Mafalda si un médico se quiere suicidar se tira de su ego.
A lo mejor uno de los problemas de nuestros sistemas es ese el pedestal, los pedestales hacen muy difícil el movimiento, e imposible el conseguir colaborar, cooperar y coordinarse con el resto de personas que no están en pedestales o, peor aún, que están en otro pedestal.

Zapatilla y Cable desde Murcia

Desde Santiago de la Ribera Murcia, de nuestro amigo y compañero Luis Carlos Fernandez Lisón de Imaginefarma.

La media verdad que falta a la afirmación de que apixabán reduce el 21% el riesgo de [ACV o Embolismo sistémico]

El fabricante acaba de propagar que, según el estudio ARISTÓTELES, apixabán comparado con warfarina (el estándar actual de tratamiento), disminuye en un 21% el riesgo de [ACV o Embolismo sistémico]. Y nos viene muy bien esta información, porque es la media verdad que enseñamos a identificar en nuestros cursos para médicos, de modo que en 9 segundos encuentren la parte de verdad que falta. Curiosamente la parte de verdad que falta es la más sustanciosa, la que ofrece al médico la relevancia clínica.

            Analicemos la variable principal [ACV o Embolismo sistémico]. La parte de la verdad que enseña el fabricante es que apixabán reduce el 21% el riesgo de [ACV o Embolismo sistémico]. Es verdad porque, expresado en tanto por 1, su HR= 0,79 (0,66-0,95). Lo que significa que en tanto por ciento será HR=79% (66%-95%). Si nos fijamos sólo en la estimación puntual (el 79%), esto significa que por cada 100 eventos que hay en el denominador (grupo de control = warfarina), hay 79 eventos en el numerados (grupo de intervención = apixabán). Y, efectivamente, en el ensayo nos dice que al cabo de un año hubo 1,27 eventos en el grupo de apixabán (numerador) y 1,60% eventos en el grupo de warfarina (denominador). Si dividimos 1,27% entre 1,60% nos da 0,79. Y para encontrar el por qué del 21% de reducción, no tenemos más que restar el 79% del 100%. Efectivamente, de cada 100 eventos que se producen con warfarina (denominador) se producen 79 con apixabán (numerador), es decir hay una reducción relativa del riesgo del 21%.

            La propaganda comercial de la reducción relativa del riesgo es muy llamativa, y no es casualidad el que coincida con uno de los sesgos cognitivos identificados por Tversky y Kanheman: un número grande que entra por la emoción, Y estando el médico emocionado porque desea el bien de su agobiado paciente, sobreestima el beneficio. Porque la mente tiende a pensar en que se producen muchos eventos con warfarina (emocionalmente lo asociamos con lo malo) y pocos eventos con el deseadísimo apixabán (emocionalmente lo asociamos con lo bueno). La mente tiende a creer que hay 90% de eventos con warfarina y 71,1% con apixabán. La reducción relativa del 21% sería estupenda,  porque también vemos que la reducción absoluta es la resta de 90%-71,1%; es decir el 18,9%.

            La reducción relativa del 21% también estaría bien si hubiera 50% de eventos con warfarina y 39,5% con apixabán, pero la reducción absoluta ya sería un poco menor que antes, pues ascendería a 50%-39,5% = 10,2%.

            Imaginemos que la reducción relativa del 21% se debe a 1,60% eventos con warfarina y 1,27% con apixabán, entonces la reducción absoluta es 1,60%-1,27% =0,33%. Éste es el caso real del estudio ARISTÓTELES, por cada 100 pacientes que se tratan con apixabán en lugar de tratarse con warfarina evitamos 0,33 eventos absolutos de [ACV o Embolismo sistémico], luego para saber a cuántos tenemos que tratar en nuestra consulta para evitarle a un paciente un evento, hacemos una regla de 3 simple, y obtenemos 300. A esto lo llamamos el NNT. Decimos que el NNT de esta intervención es 300, lo que significa que tenemos que tratar a 300 pacientes en nuestra consulta durante 1 año con este fármaco en lugar de warfarina para evitar a 1 un [ACV o embolismo sistémico], pero a 299 no les resultará efectivo.

            ¿Se ve ahora la media verdad que faltaba? Es cierto que la reducción relativa del riesgo es 21% (que sale de 1,25% / 1,60%), pero la reducción absoluta del riesgo es 1,60%-1,27% = 0,33%, lo que se traduce en un NNT de 300; es decir que es efectivo en 1 de cada 200 y no es efectivo en 299 de cada 300.

            Pero hay más, porque hemos calculado el NNT únicamente por la estimación puntual, pero la verdad estadística del NNT no es la estimación puntual (que es una confusión de algunos lectores), sino que se encuentra entre los extremos del intervalo de confianza, con la misma probabilidad en toda su extensión. Con la hojita de cálculo que entregamos a quien la desee, se obtiene en 9 segundos que en este caso el NNT=300 (185 a 1260), lo que significa que el NNT se encuentra en algún punto de la recta de números reales que están entre 185 y 1260. Tenemos una confianza del 95% de que para evitar 1 evento a un paciente, tenemos que tratar en nuestra consulta entre 185 y 1260 pacientes en 1 año, de modo que sería efectivo en 1 por cada 185 a 1260 pacientes tratados, e inefectivo en 184 a 1259 pacientes por cada 185 a 1260. Ahora se puede ver que la relevancia clínica en términos de NNT es de baja a muy baja.

            La evidencia científica en forma de RR o RRR es una media verdad, que puede funcionar con gran probabilidad  como una desinformación con la que el médico se confunda sobreestimando los beneficios.

Por Galo Sánchez

A propósito de los Bifosfonatos y la información a pacientes.

Tríptico bisfosfonatos y osteoporosis (1)

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A propósito de la información a los pacientes, aquí tenemos un buenísimo ejemplo de cómo hacer bien las cosas. Sólo una pega, me da a mi que los abuelos navarros son un poco distintos a los de la foto.

Zapatilla y cable

zapatilla y cable placentina

zapatilla y cable placentina2

Desde Plasencia y por Charo Artaloytia.

Polimedicación en la Wonca

Desde el pasado miércoles nos encontramos en Varsovia en el congreso internacional d ela Wonca  presentando nuestra estrategia en polimedicación.
Están siendo unos días intensisimos y muy productivos, y estamos comprobando que el problema de la polimedicación es común a todos los sistemas sanitarios. Mañana actuamos con nuestra presentación. Os la dejo por si os resulta de utilidad.

Universal rural y otros mares

UNO. Hay verdaderos genios en esto de recomendar libros. Cuando Taibo II agita un volumen desde el escenario, me salto la presentación, me levanto con la angustia de los seres incompletos y corro a buscarlo, no vaya a ser que se acabe. En ocasiones, memorables, hasta coinciden nuestros gustos. También existen auténticos maestros del prólogo como Fresán. Es difícil sustraerse a la melodía sinuosa del encantador de serpientes que materializó La velocidad de las cosas. Invoco su manto protector y la determinación áspera del agente de la Continental en estas páginas. Tres suicidios y Un mar de piedra pómez. Fresán style.

DOS. Jose Garzón es un tipo extraño. Como si le faltara una tilde. Digo esto en atención a los curiosos que busquen datos en la solapa. Los editores, cuyo desbordante optimismo o circunspección según el caso han hecho posible este sueño, han parido un ejemplar sin información acerca del autor. Sin solapas. Semejante estratagema pynchonyana no esconde grandes misterios. El escritor es castellano. Profundo. Incómodo en el abrazo, seco como un garrotazo, en especial por teléfono. Yo hace meses que ni lo intento, me limito a quererle en el intervalo entre diástoles para que no salga corriendo, porque nuestra relación es un mapa de ausencias y breves desencuentros.

TRES. A saber. Hay lugares para ver morir la tarde, para dejarse llevar entre cervezas hasta el invierno seco de una playa. El bar Cantábrico albergó un concierto al que no asistí por un motivo que ni recuerdo. Jose Garzón tocó esa tarde y el dueño, irreductible ante las crisis, el tiempo o los cambios de clima, recuerda con una sonrisa. Ahí me tumbo un rato mientras miro por la ventana y escarbo notas en las paredes. Toco las páginas y escucho música.

CUATRO. O del frío entre montañas y de su asombro ante la cadena de montaje improvisada y eficaz que preparó una cena especial y tal vez puso fin a un grupo de amigos. Ahí estuvimos los dos pero el resto, la vida la hacemos así, son huecos. Parte de esa conclusión y de esa ternura se escapan del aire de las hojas al pasar.

CINCO. Porque, ha llegado el momento de decirlo, tienes delante un libro que te convierte en personaje. En material literario. Las palabras que en algún momento te van a envolver sin que te des cuenta, lector, son tuyas. Igual que ese pase perdido que un domingo temprano, mientras los nudillos se vuelven blancos en la barandilla del Muro y algún veterano masculla entre dientes, arroja al limbo un balón que el agua devolverá en forma de abrazo y cansancio de guardia. Estará Capote, y el Cojo, un encontronazo fugaz de historias en el aeropuerto, María, tu ciudad, tu derrota y tu dignidad. Estarás tú.

SEIS. Naranjas cada vez que te levantas, de Julio Rodríguez. La ñoaranza de Artemio Rulán, de Rafa Cofiño. Tres suicidios y Un mar de piedra pómez, de Jose Garzón.

SIETE. Y no hace falta decir nada más.

tresuicidios.wordpress.com

Zapatilla y cable...

Desde Jerte... Mañana Sorpresa, y con Zapatilla y Cable...

VI Jornadas sobre el uso adecuado del medicamento

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Estáis todos invitados.

Del servicio farmacéutico, del valor y del precio

La escasez económica va a obligar a una adaptación progresiva de un escenario de 1 unidad de calidad de servicio al menor coste. Los mejor adaptados ocuparán el centro del escenario. Desde el centro habrá un gradiente escalonado en círculos concéntricos hacia la periferia que lo irán ocupando sucesivamente desde los más a los menos adaptados. Cuando un bien o servicio forma precio, el círculo concéntrico más alejado del centro es el “monte marginal”, en el que están situados los que prestan 1 unidad de eficacia de servicio al mayor coste que aún está dispuesto a adquirir el comprador, aunque igualmente podríamos decir que el comprador está dispuesto a recibir menos de 1 unidad de eficacia al mismo precio que en el centro del escenario.

La Administración se financia por las cargas que impone al ciudadano, sin poderlas evitar y sin que éste pueda ejercer directamente su voluntad de decidir sobre las prioridades de bienes y servicios sociales en los que debe invertirse su dinero. Esto significa que los bienes y servicios que ofrece la Administración no forman precio, lo cual tiene sus ventajas e inconvenientes. Sin que yo quiera entrar en los valores ideológicos, una de las ventajas casi universalmente aceptada sería el ofrecer bienes y servicios que ofrece ningún proveedor. Pero, al igual que la ausencia de dolor no nos informa del origen del daño, el no formar precio supone un inadvertido inconveniente, pues no existe un sistema de retroalimentación que avise de cuándo se ofrece un servicio innecesario, ineficaz o intrascendentemente dañino, ni cuándo un servicio necesario se ofrece a un coste muy superior a lo que vale. En el primer caso el coste es infinito y en el segundo tiende a infinito. En ambos casos el bien o servicio no debería prestarse, pero, salvo raras ocasiones, sólo deja de prestarse cuando no llegan suficientes impuestos para el pago vegetativo del personal encargado de ofrecerlo.

En el actual modelo de prestación farmacéutica no es difícil identificar a la oficina de farmacia como una parte de la Administración. A través del capítulo 4 presupuestario (destinado a pagar la factura farmacéutica) la Administración reintegra a los usuarios una parte o el total de los medicamentos pagados en la farmacia El concierto entre la Administración y las oficinas de farmacia no es más que un acuerdo para evitar que el usuario reciba las facturas de los medicamentos y solicite posteriormente un reintegro de gastos al pagador administrativo. Pero en el coste final del medicamento la Administración paga dos márgenes fijos por el trasiego de mercaderías: uno al mayorista y otro al minorista. Y al ser sendos márgenes cerrados y no condicionados al coste por 1 unidad de eficacia, que proporcione un ahorro al pagador para destinarlo a ofrecer nuevos servicios eficaces al menor coste, de facto no forman precio, comportándose como un apéndice de la Administración en la prestación farmacéutica del SNS. Como lo innecesario, lo ineficaz y lo intrascendentemente dañino se paga al mismo precio que lo eficaz, necesario y seguro, se adopta un comportamiento pasivo porque no resulta necesario discriminar entre la señal y el ruido. Pero, al igual que en la Administración, cuando no lleguen suficientes impuestos para el pago de la señal y el ruido, las oficinas de farmacia se verán obligadas a cambiar su comportamiento, dejando de ser uniformemente pasivas y gestionando el conocimiento, en un gradiente que va desde los más dotados para ofrecer 1 unidad de eficacia al menor coste, que se situarán en el centro, hasta los menos dotados, que se situarán en el último círculo concéntrico o monte marginal Más allá del monte marginal nadie pagará el servicio.

Por Galo Sánchez adaptado por Antonio Villafaina

Diferenciando entre suministro y dispensación

Dispensador automático de medicamentos.

Puesto que los almacenes de distribución trasladan las mercaderías farmacéuticas desde sus estanterías a la mesa de la rebotica que hay en las oficinas de farmacia, es palmario que tal actuación es “vender o suministrar”. Vender, suministrar, comerciar con mercaderías de primera necesidad tiene en España un margen que no suele superar el 12% sobre el precio de costo. Y, efectivamente, en el caso de los almacenes de distribución, su “venta o suministro” tiene margen comercial del 8,2% sobre el precio de costo. Una mercadería farmacéutica que el almacén compra al laboratorio se la vende a la oficina de farmacia por 10,82 euros.
El margen comercial de la oficina de farmacia por la dispensación es el 42% sobre el precio de costo. Si un medicamento le cuesta a la oficina de farmacia 10 euros, el usuario paga 14,2 euros en el mostrador de la botica Se ve claramente que hay una enorme diferencia entre el 8,2% asociado a la “venta o suministro del medicamento” y el 42% de la dispensación, justo un 33,8%.

Primer escenario:
El usuario que acude a la oficina de farmacia es el enfermo al que el médico le ha recetado el medicamento. El precio de costo de ese medicamento para la oficina de farmacia es de 10 euros. El farmacéutico ha hecho 2 de su 4 años de residencia rotando por servicios clínicos hospitalarios, servicios de farmacia hospitalarios, servicios clínicos de residencias y ha publicado 2 revisiones sistemáticas de patologías prevalentes en pacientes polimedicados y 1 revisión de actualización de una interacción relevante entre fármacos. El farmacéutico recibe al usuario en su despacho-consulta y, después de 20 minutos de estudio, observa que ese medicamento cumple con el plan terapéutico del médico. El farmacéutico le cobra al usuario así: a) precio de costo del medicamento: 10 euros; b) margen comercial por el suministro de mercaderías: 8,2% sobre el precio de costo; c) honorarios profesionales por los servicios de farmacia clínica: 31,8% sobre el precio de costo; d) detalle de la factura: 10 euros (costo) + 0,82 euros (suministro mercaderías) + 3,38 euros (honorarios servicio clínico) = 14,2 euros.

Segundo escenario:
El usuario que acude a la oficina de farmacia es la esposa del enfermo al que el médico le he recetado el medicamento. El precio de costo de ese medicamento para la oficina de farmacia es de 10 euros. El farmacéutico no tiene experiencia clínica y carece de habilidades para observar el plan terapéutico del médico. El farmacéutico le cobra al usuario así: a) precio de costo del medicamento: 10 euros; b) margen comercial por el suministro de mercaderías: 8,2% sobre el precio de costo; c) honorarios profesionales por los servicios de farmacia clínica: 0 euros; d) detalle de la factura: 10 euros (costo) + 0,82 euros (suministro mercaderías) + 0 euros (honorarios servicio clínico) = 10,82 euros.

¿Sería coherente que en el segundo escenario el farmacéutico cobrara los honorarios profesionales por un servicio no prestado?

Por Galo Sánchez, adaptado por Antonio Villafaina